儿童眼科检查协议2025

儿童眼科检查协议2025甲方（服务接受方及责任承担方）：__________，身份证号：__________，联系方式：__________，系儿童__________（姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________年__________月__________日）的法定监护人/指定监护人。乙方（服务提供方）：__________医疗机构（统一社会信用代码：__________），地址：__________，法定代表人/授权代表：__________，联系方式：__________。鉴于甲方希望为儿童__________（以下简称“儿童”）在乙方处接受眼科检查服务，乙方同意提供相应服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1乙方为甲方指定的儿童__________提供以下眼科检查服务：（1）裸眼视力检查；（2）验光检查（如需）；（3）裂隙灯检查；（4）眼压测量；（5）眼底检查（可能包含散瞳）；（6）眼位及眼球运动检查；（7）色觉检查；（8）其他乙方根据儿童情况可能推荐或提供的检查项目：__________。1.2具体的检查项目及流程将由乙方医护人员根据儿童的具体情况安排。第二条双方权利与义务2.1甲方的权利与义务2.1.1甲方的权利：（1）享有获得安全、规范、高质量的儿童眼科检查服务；（2）有权了解本次服务的具体项目、流程、大致时长、相关风险及费用构成；（3）有权要求乙方及其工作人员尊重儿童的隐私和个人尊严；（4）有权查阅儿童的检查记录和检查结果（以乙方合规解读为准）；（5）对检查服务或结果有疑问时，有权要求乙方进行解释或提出投诉。2.1.2甲方的义务：（1）应如实、完整告知乙方儿童当前的身体健康状况、既往病史（包括但不仅限于视力问题、眼病史、全身性疾病史）、过敏史（药物、食物等）、正在服用的药物及其他可能影响检查结果或安全的因素；（2）应确保儿童按照乙方要求在检查前做好准备，例如按时使用散瞳药物、遵守饮食规定等；（3）在检查过程中，应负责监督和引导儿童配合检查要求，维护检查秩序；（4）保证按本协议约定支付所有应由甲方承担的费用；（5）确保提供给乙方的儿童身份信息及支付信息准确无误；（6）若检查结果提示儿童需要进一步治疗或复查，应督促儿童遵从乙方的医嘱；（7）作为儿童的法定监护人/指定监护人，签署本协议表示已完全理解并同意本协议所有条款，授权乙方为儿童提供本协议约定的眼科检查服务。2.2乙方的权利与义务2.2.1乙方的权利：（1）有权按照本协议约定向甲方收取眼科检查服务费用；（2）有权要求甲方提供真实、准确的儿童健康信息及病史，如甲方隐瞒重要信息，乙方有权暂停检查并保留后续处理权利。2.2.2乙方的义务：（1）应严格按照国家相关法律法规、行业规范及诊疗指南，配备具备资质的眼科医生和技术人员，为儿童提供专业、规范的眼科检查服务；（2）应确保检查环境安全、整洁、舒适，符合儿童的心理和生理特点；（3）应采取有效措施保护儿童的隐私；（4）在检查过程中或检查后，如发现儿童可能患有较严重的眼病或可能存在影响检查安全的全身性疾病，应立即告知甲方，并提供建议；（5）应向甲方提供清晰、易懂的检查结果说明，并对甲方提出的合理疑问进行耐心解答；（6）应妥善保管儿童的检查记录、影像资料等医疗信息，并依照法律法规履行信息保密义务，不得泄露给无关第三方。第三条费用与支付3.1本次儿童眼科检查服务的总费用为人民币__________元（大写：____________________元整），该费用包含上述第一条所述的各项检查项目费用、必要的药品费（如散瞳药费）及耗材费等。费用明细如下：__________。3.2甲方应于__________前（或检查结束后当场）向乙方支付本协议约定的全部费用。3.3支付方式：甲方选择以下第__________种方式支付费用：（1）现金支付；（2）银行卡支付，账户名：__________，开户行：__________，账号：__________；（3）其他：__________。3.4如涉及医保报销，按国家及地方医保政策执行，甲方需自行到医保部门办理报销手续，乙方仅提供合规票据。具体报销政策及流程：__________。3.5如遇政府指导价调整或物价政策变动，费用标准将按相关规定执行调整，乙方将提前通知甲方。第四条风险告知与免责4.1乙方已向甲方告知本次眼科检查服务可能存在的风险，包括但不限于：（1）散瞳药物可能导致儿童检查期间及之后一段时间内出现畏光、流泪、视近不清等不适症状；（2）儿童因年龄较小，不配合检查可能影响检查结果的准确性；（3）检查中可能发现的某些眼部疾病，其具体病情进展和预后受多种因素影响，存在不确定性；（4）检查设备或操作过程中的不可预见风险等。4.2甲方已充分理解并确认已阅读并自愿接受上述风险告知。4.3除非因乙方或其工作人员存在故意或重大过失导致儿童受到损害，或因甲方未按约定告知重要病史、未遵医嘱或违反乙方明确的安全指示造成不良后果，否则乙方对以下情形导致的任何损失不承担赔偿责任：（1）检查结果与儿童实际病情存在客观差异或滞后性；（2）因儿童自身特殊体质、极端不配合或突发疾病等非乙方所能预见或控制的因素，导致检查无法正常进行或检查结果受影响、检查过程中发生意外；（3）检查结果作为初步筛查信息，最终诊断需结合更多检查或由其他医生确认；（4）不可抗力事件（如自然灾害、重大疫情、战争等）导致服务中断或延迟；（5）儿童或第三方对乙方设施、设备或人员的意外损害。第五条隐私保护5.1甲乙双方承诺对在履行本协议过程中获知的儿童的个人健康信息（包括但不限于身份信息、检查项目、检查结果、病史等）承担严格的保密义务。5.2任何一方不得以任何形式向任何无关第三方泄露上述信息，除非：（1）获得信息接收方的书面同意；（2）法律法规或行政机构要求提供；（3）为儿童本人提供必要的医疗服务所必需。5.3乙方收集、使用的儿童信息仅限于本次眼科检查、诊断、治疗、预后评估、科研（如需另行获得甲方同意）等与医疗服务相关的合法目的，不会用于其他商业或非医疗目的。第六条检查结果与报告6.1乙方将在检查完成后，以__________方式（例如：现场口头告知并由甲方确认，或书面报告，或电子版报告）向甲方提供儿童的眼科检查结果。6.2对于检查结果的解读，甲方应配合乙方医生进行沟通询问。乙方医生将提供专业解读，但最终医疗诊断由医生依据综合情况判断。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条协议生效、变更与终止8.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本协议的任何变更或补充，均须经甲乙双方协商一致，并签署书面文件方为有效。8.3本协议在以下情形下终止：（1）乙方已按照本协议约定完成约定的眼科检查服务；（2）本协议约定的其他终止条件出现；（3）因法律规定或政府政策要求而必须终止；（4）一方严重违约，导致协议目的无法实现，守约方有权解除。8.4协议终止后，双方应结清所有未付款项，乙方应将儿童的检查记录等医疗信息按照规定移交给甲方或相关医疗机构，并办理相关手续。第九条其他9.1本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2本协议所称“儿童”指协议中明确指定的__________。9.3本协议构成甲乙双方关于本次儿童眼科检查事宜的完整协议，