患者委托协议书

患者委托协议书甲方（委托人）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受托人）：律师事务所名称：统一社会信用代码：地址：联系电话：负责人：鉴于甲方因[具体病情及委托事项说明]需要委托乙方提供法律服务，乙方经审查，同意接受甲方的委托。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方委托乙方处理相关法律事务事宜，达成如下协议：一、委托事项及服务内容（一）委托事项概述甲方委托乙方就其与[医疗机构名称]之间因[具体医疗纠纷事由]产生的纠纷提供法律服务，具体包括但不限于协助甲方处理与该纠纷相关的各项法律事务，维护甲方在该纠纷中的合法权益。（二）服务具体内容1.法律咨询乙方为甲方提供与本次医疗纠纷相关的法律咨询服务，解答甲方关于法律问题的疑问，分析案件可能涉及的法律关系及法律后果。2.收集、整理证据乙方协助甲方收集、整理与医疗纠纷相关的各类证据材料，包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、医疗费用清单、医患沟通记录等，并对证据的合法性、关联性和证明力进行初步审查。3.参与协商谈判乙方代表甲方参与与医疗机构的协商谈判过程，根据甲方的要求和实际情况，提出合理的谈判策略和方案，争取达成有利于甲方的协商结果。在协商谈判过程中，乙方将维护甲方的合法权益，确保甲方的利益最大化。4.代为起草、发送律师函若协商谈判无法取得满意结果，乙方根据甲方的授权，代为起草并向医疗机构发送律师函，明确告知医疗机构甲方的诉求及法律依据，促使医疗机构重视并积极解决纠纷。5.代理诉讼或仲裁如协商谈判无果，乙方接受甲方的委托，作为甲方的代理人参与诉讼或仲裁活动。包括但不限于代为立案、提交诉讼或仲裁材料、参与庭审或仲裁听证、发表代理意见、申请财产保全、申请强制执行等，全程维护甲方在诉讼或仲裁中的合法权益。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为其提供法律服务的进展情况，并提出意见和建议。有权要求乙方按照本协议约定履行义务，如乙方未履行或不当履行义务，甲方有权要求乙方改正或采取补救措施。在乙方提供法律服务过程中，有权对乙方的工作进行监督。2.义务向乙方如实陈述与委托事项有关的事实，提供真实、完整、有效的证据材料。因甲方隐瞒事实、提供虚假证据导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。按照本协议约定向乙方支付律师服务费及其他相关费用。积极配合乙方开展工作，为乙方提供必要的协助和便利条件。如根据乙方要求提供相关文件、资料、信息等，协助乙方与医疗机构及其他相关方进行沟通协调等。在委托事项处理过程中，未经乙方书面同意，不得自行与医疗机构或其他相关方达成和解协议或作出对乙方工作有重大影响的行为。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与委托事项有关的事实和证据材料，并对甲方提供的材料进行审查。根据本协议约定，收取律师服务费及其他相关费用。在法律、法规及本协议允许的范围内，自主开展法律服务工作，并根据实际情况制定合理的工作方案和策略。2.义务遵守法律法规及律师职业道德规范，勤勉尽责地为甲方提供优质、高效的法律服务。对甲方提供的信息和资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。但根据法律法规规定或司法机关要求必须披露的除外。定期向甲方通报服务进展情况，及时解答甲方的疑问，根据甲方的要求和实际情况调整工作方案。在处理委托事项过程中，如发现甲方提供的事实或证据存在问题，应及时告知甲方，并提出合理的建议和解决方案。严格按照本协议约定的服务内容和工作范围开展工作，不得擅自超出委托范围进行活动。如因特殊情况需要变更工作范围或增加服务内容，应事先征得甲方书面同意。三、律师服务费及支付方式（一）律师服务费金额甲方应向乙方支付的律师服务费为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用为乙方完成本协议约定的全部法律服务内容所需的费用，除本协议另有约定外，不因任何原因调整。（二）支付方式甲方应在签订本协议之日起[X]个工作日内，向乙方支付律师服务费的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）；在乙方完成收集、整理证据工作并向甲方提交相关报告后[X]个工作日内，甲方支付律师服务费的[X]%，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）；在乙方代理甲方完成协商谈判工作并取得阶段性成果（如达成和解协议或取得有利的协商结论）后[X]个工作日内，甲方支付律师服务费剩余的[X]%，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。若乙方代理甲方参与诉讼或仲裁活动，在案件立案后[X]个工作日内，甲方支付律师服务费的[X]%作为诉讼或仲裁阶段的预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）；在一审判决或仲裁裁决作出后[X]个工作日内，根据判决或裁决结果及实际执行情况，甲方支付剩余律师服务费。（三）其他费用除律师服务费外，甲方还应承担乙方在处理委托事项过程中产生的其他费用，包括但不限于差旅费、通讯费、复印费、鉴定费、公证费等。乙方应在实际发生上述费用后及时向甲方提供费用清单及相关票据，甲方应在收到清单及票据后的[X]个工作日内予以支付。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时、足额支付律师服务费及其他相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停法律服务工作，并要求甲方支付已完成工作对应的费用及违约金后，才恢复服务。2.因甲方违反本协议约定的义务，导致乙方无法正常开展工作或遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。包括但不限于乙方为处理委托事项支付的额外费用、预期利益损失等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的服务内容、工作标准及时间要求履行义务，每逾期一日，应按照律师服务费总额的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方逾期履行义务给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。2.乙方在提供法律服务过程中，如因故意或重大过失导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因此遭受的直接经济损失、可得利益损失等。3.乙方违反保密义务，向第三方披露甲方信息的，应立即采取措施消除影响，并向甲方支付人民币[X]元（大写：[大写金额]）的违约金。如因乙方泄密行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。2.在委托事项处理过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行的部分无法履行的，甲乙双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。如因上述原因导致乙方已完成的工作无法达到预期效果，乙方不承担责任，但应根据实际情况退还甲方已支付的相应费用。3.若甲方提出解除本协议，乙方已完成的工作对应的费用甲方应按照本协议约定支付，乙方未开展的工作对应的费用应退还甲方。如因甲方解除协议给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。4.若乙方提出解除本协议，应提前[X]日书面通知甲方。乙方应退还甲方已支付但未实际发生服务对应的费用，并根据已完成工作的情况，按照合理比例收取律师服务费。如因乙方解除协议给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。（二）协议生效与期限1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期自生效之日起至委托事项处理完毕之日止。委托事项处理完毕是指乙方按照本协议约定完成全部法律服务内容，包括但不限于协商谈判达成满意结果、诉讼或仲裁终结且相关法律义务履行完毕等情况。（三）通知与送达甲乙双方在本协议履行过程中如需向对方发送通知或其他文件，应以书面形式送达对方。送达方式包括但不限于直接送达、邮寄送达、电子邮件送达等。如以邮寄送达方式，应按照对方在本协议中预留的联系地址寄送，在寄出后[X