患者免责协议书

患者免责协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方作为患者在甲方处接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，双方达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物详细说明（一）医疗服务内容概述甲方为乙方提供的医疗服务涵盖但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务以及康复指导等一系列与乙方病情相关的医疗行为。（二）具体治疗项目及预期目标1.疾病诊断甲方将运用专业的医疗设备和技术手段，对乙方所患疾病进行全面、准确的诊断。包括但不限于进行身体检查、实验室检验、影像学检查（如X光、CT、MRI等），以明确乙方的病情状况，确定疾病的类型、程度及相关病因等。预期通过诊断为后续的治疗提供科学依据，使乙方及家属对病情有清晰的了解。2.治疗方案制定基于对乙方病情的准确诊断，甲方医疗团队将综合考虑乙方的身体状况、病史、个人意愿等因素，制定个性化的治疗方案。该方案将详细说明治疗的方法、步骤、预期效果以及可能存在的风险和注意事项。例如，若乙方需进行手术治疗，治疗方案将明确手术的具体方式、预计手术时间、术后恢复过程及可能出现的并发症等；若采用药物治疗，将说明药物的种类、剂量、用药频率以及药物可能产生的副作用等。预期通过合理的治疗方案，有效缓解乙方的病情，改善身体状况，提高生活质量。3.手术操作若乙方的病情需要进行手术治疗，甲方将安排具备相应资质和经验的医生实施手术。手术前，医生将向乙方及家属详细说明手术的必要性、风险、替代治疗方案等，并取得乙方及家属的书面同意。手术过程中，医生将严格遵守医疗规范和操作流程，尽最大努力确保手术的顺利进行。预期手术能够成功切除病变组织或修复受损器官，达到治疗疾病的目的。4.药物治疗根据乙方的病情，甲方将合理选用药物进行治疗。药物的选择将遵循安全、有效、经济的原则，确保药物的质量和疗效。医生将根据乙方身体对药物的反应及时调整用药方案，同时告知乙方及家属药物的正确使用方法、注意事项以及可能出现的不良反应。预期通过药物治疗，控制病情发展，减轻症状，促进身体康复。5.护理服务甲方的护理团队将为乙方提供全方位的护理服务，包括但不限于病情观察、生活照料、心理护理等。护理人员将密切关注乙方的身体状况，及时发现并报告异常情况，协助乙方进行日常生活活动，如饮食、洗漱、翻身等，同时给予乙方心理支持和安慰，帮助其树立战胜疾病的信心。预期通过优质的护理服务，提高乙方的舒适度，促进身体恢复。6.康复指导在乙方病情稳定后，甲方将为乙方提供康复指导服务。康复指导内容包括但不限于康复训练方法、饮食营养建议、生活注意事项等。医生和康复治疗师将根据乙方的具体情况制定个性化的康复计划，并指导乙方及家属正确实施。预期通过康复指导，帮助乙方恢复身体功能，提高生活自理能力，回归正常生活。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗，以确定乙方的病情并制定合理的治疗方案。在乙方不配合治疗或违反医院规章制度，可能影响治疗效果或自身安全时，有权采取相应的措施进行劝阻和纠正。根据医疗服务的实际情况，按照国家规定的收费标准收取合理的医疗费用。2.义务按照本协议约定的医疗服务内容，为乙方提供专业、规范、优质的医疗服务，尽最大努力保障乙方的医疗安全和治疗效果。向乙方及家属如实告知病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等重要信息，并确保乙方及家属理解相关内容。对于乙方及家属提出的疑问，应耐心解答。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行医疗质量管理制度，加强医疗风险管理，确保医疗服务质量。妥善保管乙方的病历资料、检查检验报告等医疗文件，并按照规定为乙方提供查阅、复印等服务。对乙方在治疗过程中出现的病情变化及时进行处理和记录，根据需要调整治疗方案，并告知乙方及家属。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等信息，要求甲方提供详细的解释和说明。有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务，对于治疗方案有知情权和选择权。在充分了解相关信息后，有权决定是否签署手术同意书、特殊检查同意书等医疗文件。在接受医疗服务过程中，有权对甲方的医疗行为进行监督，对不满意的地方提出意见和建议。有权要求甲方按照国家规定的收费标准收取医疗费用，并对不合理的收费项目提出质疑。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史、家族病史等与疾病治疗相关的重要信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作。按照甲方的要求签署手术同意书及其他相关医疗文件，明确表示对治疗方案和风险的知晓和认可。按照医嘱按时接受治疗、服药、检查等，遵守医院的规章制度，不得擅自离院或拒绝配合治疗。按照国家规定的收费标准及时足额支付医疗费用。三、免责条款（一）一般免责情形1.因不可抗力因素导致乙方在接受甲方医疗服务过程中出现人身损害或其他不良后果的，甲方不承担责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、政府行为（如征收、征用、管制等）、社会异常事件（如战争、罢工、骚乱等）。2.乙方自身病情严重、复杂，存在多种基础疾病或特殊体质，导致治疗效果未达预期或出现并发症、后遗症等情况，甲方已尽合理诊疗义务且无过错的，甲方不承担责任。例如，乙方患有严重的心脏病、糖尿病等基础疾病，在治疗过程中因基础疾病的影响导致病情变化或出现其他不良后果，若甲方在诊疗过程中严格按照医疗规范进行操作，已充分考虑乙方的特殊情况并采取了相应的措施，但仍无法避免某些不良后果的发生，甲方对此不承担责任。3.乙方在接受甲方医疗服务期间，因自身故意或重大过失行为导致损害发生的，甲方不承担责任。例如，乙方未经医生同意擅自调整治疗方案、自行停药或从事剧烈运动等可能影响治疗效果的行为，导致身体出现不适或病情加重，甲方对此不承担责任。（二）特殊免责情形1.在医疗过程中，因现有医学科学技术条件下无法预见、无法避免且无法克服的医疗风险导致乙方出现人身损害或其他不良后果的，甲方不承担责任。例如，某些罕见疾病的治疗，目前医学上尚无成熟有效的治疗方法，在治疗过程中虽已尽最大努力，但仍可能出现不可预见的风险和不良后果，甲方对此不承担责任。2.对于乙方因意外事件（如交通事故、意外摔倒等）导致的身体损伤，甲方在按照医疗规范进行救治后，若乙方要求甲方承担因意外事件本身导致的全部责任，甲方不承担超出医疗救治范围的责任。例如，乙方因交通事故受伤后被送往甲方医院治疗，甲方负责对其进行伤口处理、骨折复位等医疗救治工作，对于乙方因交通事故造成的其他损失（如车辆损坏、误工费等），甲方不承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的医疗服务内容为乙方提供服务，或提供的服务不符合国家法律法规及医疗行业规范，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及乙方因此遭受的精神损害抚慰金。2.若甲方未如实告知乙方病情、治疗方案、治疗风险等重要信息，影响乙方对治疗的知情权和选择权，导致乙方做出错误决策并遭受损害的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方遭受的实际损失确定。3.若甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错行为，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任。具体赔偿标准按照《中华人民共和国民法典》侵权责任编及相关司法解释的规定执行。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方病情、病史、过敏史、家族病史等重要信息，影响甲方的诊断和治疗，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任。同时，如果乙方的隐瞒行为给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的损失。2.若乙方未按照医嘱按时接受治疗、服药、检查等，或擅自离院、拒绝配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担责任。乙方还应支付因自身违约行为给甲方造成的额外医疗费用及其他损失。3.若乙方未按照国家规定的收费标准及时足额支付医疗费用，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方补缴费用及相应的滞纳金。若乙方逾期仍未支付，甲方有权采取法律手段追讨欠费。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应遵循平等、自愿、公平、诚信的原则，双方应积极沟通，寻求达成一致的解决方案。协商期限为自争议发生之日起[X]个工作日内，如果双方在协商期限内达成和解协议，应签订书面协议并按照协议履行各自的义务。（二）仲裁解决若双方协商不成，任何一方均有权向[具体仲裁机构名称]申请仲裁。仲裁应按照该仲裁机构的仲裁规则进行，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。仲裁费用由败诉方承担，但仲裁机构另有裁决的除外。（三）诉讼解决若双方未约定仲裁条款，或虽约定仲裁但仲裁协议无效，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼应按照《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定进行，法院判决为终审判决，对双方均具有约束力。诉讼费用由败诉方承担，但法院另有判决的除外。六、其他条款（一）协议生效及期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方的医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。（二）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.在协议履行过程中，若一方提出解除协议，需提前[X]天书面通知对方，并经对方书面同意。解除协议后，双方应按照法律规定和协议约定处理善后事宜。（三）保密条款双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用