工伤三方协议书

工伤三方协议书甲方：[甲方公司名称]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方公司地址]联系方式：[甲方联系电话]乙方：[受伤员工姓名]性别：[员工性别]身份证号码：[员工身份证号]家庭住址：[员工家庭住址]联系方式：[员工联系电话]丙方：[丙方公司名称（如有）]法定代表人：[丙方法人姓名]地址：[丙方公司地址]联系方式：[丙方联系电话]鉴于乙方在为甲方工作过程中发生工伤事故，为妥善解决乙方工伤事宜，经三方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于[工伤发生日期]在甲方[工作地点]从事[具体工作内容]时，因[工伤事故发生原因]导致受伤。经[医院名称]诊断，乙方的伤情为[具体伤情描述]。二、各方身份及关系说明1.甲方系乙方的用人单位，乙方在甲方处提供劳动服务，双方存在劳动关系。2.丙方（如有）与甲方可能存在某种业务关联或其他关系，在本次工伤事故处理过程中，丙方愿意基于一定原因参与协商解决。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤相关证明材料，如医院诊断证明、病历等。有权对乙方工伤事故的真实性及相关情况进行核实。2.义务及时为乙方申报工伤认定，按照法律规定和社会保险行政部门要求提交相关材料，并配合社会保险行政部门的调查工作。承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，按照工伤保险规定支付乙方停工留薪期工资福利待遇。在乙方工伤认定后，协助乙方办理工伤保险待遇的申领手续，并按照规定及时支付应由甲方承担的工伤保险待遇差额部分。若乙方的工伤经劳动能力鉴定委员会鉴定构成伤残等级，甲方应按照《工伤保险条例》及当地工伤保险政策的规定，支付乙方一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金（如适用）、一次性伤残就业补助金（如适用）等相关待遇。负责安排乙方进行康复治疗，确保乙方得到必要的康复服务，促进其身体功能恢复。定期与乙方沟通工伤恢复情况，关注乙方身体状况，提供必要的工作调整或协助。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议及法律法规的规定，支付各项工伤待遇。有权在工伤治疗期间享受停工留薪期工资福利待遇，按照正常出勤标准领取工资。有权要求甲方安排合适的康复治疗，并在康复期间获得必要的支持和协助。在工伤认定及劳动能力鉴定过程中，有权按照法律规定提供相关材料，表达自己的意见和诉求。2.义务在工伤事故发生后，及时向甲方报告事故情况，并积极配合甲方进行工伤认定申报工作，提供真实、准确、完整的工伤相关证明材料。按照医疗机构的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，积极配合治疗，不得故意拖延或拒绝治疗，以促进身体尽快康复。在停工留薪期内，非经甲方同意，不得擅自到其他单位工作或从事与康复治疗无关的活动，以免影响工伤恢复。在劳动能力鉴定过程中，积极配合劳动能力鉴定委员会的工作，如实提供相关信息和材料，不得隐瞒或虚报伤情。若乙方的工伤经劳动能力鉴定构成伤残等级，乙方应按照甲方的要求，配合办理相关工伤保险待遇申领手续，并提供必要的协助。妥善保管工伤治疗过程中的所有票据、病历等相关资料，以便在需要时提供给甲方或相关部门核实。（三）丙方权利义务（如有）1.权利有权了解工伤事故处理的进展情况，在必要时提出意见和建议。若丙方基于某种原因对乙方工伤事故承担一定责任或提供一定协助，有权要求甲方提供相关信息，以便合理评估自身责任和义务。2.义务根据与甲方的约定及自身情况，为乙方工伤事故的处理提供必要的协助，如提供资金支持、协调相关资源等（具体协助方式及内容由三方另行协商确定）。按照本协议的约定，履行相应的责任和义务，确保乙方工伤事故得到妥善解决。与甲方、乙方保持密切沟通，及时了解工伤事故处理过程中的问题和需求，并积极配合解决。四、工伤待遇及支付方式1.根据乙方的工伤情况及相关法律法规规定，乙方应享受的工伤待遇如下：医疗费用：经核算，乙方工伤治疗期间已发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用共计人民币[X]元，该费用由甲方先行垫付。后续因工伤治疗需要继续产生的医疗费用，甲方应按照规定及时支付。停工留薪期工资福利待遇：乙方的停工留薪期经[劳动能力鉴定委员会或相关机构]确认，为自工伤发生之日起[X]个月/年。在此期间，甲方应按照乙方受伤前月工资标准[X]元/月，支付乙方停工留薪期工资福利待遇，共计人民币[X]元。支付方式为每月[具体支付日期]支付，支付至乙方停工留薪期满或劳动能力鉴定结论作出之日止。一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为[X]级。根据《工伤保险条例》规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月工资标准[X]元/月×[X]个月=人民币[X]元。该款项在劳动能力鉴定结论作出且乙方与甲方劳动关系解除或终止后[X]个工作日内支付。一次性工伤医疗补助金（如适用）：若当地政策规定在乙方与甲方劳动关系解除或终止时，甲方需支付一次性工伤医疗补助金，按照当地规定的标准及计算方式，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币[X]元。该款项在乙方与甲方劳动关系解除或终止后[X]个工作日内支付。一次性伤残就业补助金（如适用）：若当地政策规定在乙方与甲方劳动关系解除或终止时，甲方需支付一次性伤残就业补助金，按照当地规定的标准及计算方式，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金人民币[X]元。该款项在乙方与甲方劳动关系解除或终止后[X]个工作日内支付。其他工伤待遇：如乙方在工伤治疗期间需要护理，甲方应按照规定支付护理费；若乙方因工伤需要配置辅助器具，甲方应按照工伤保险规定协助乙方办理相关手续并支付费用。具体费用标准及支付方式按照法律法规及当地政策执行。2.支付方式甲方应通过银行转账的方式将各项工伤待遇支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]乙方应在收到甲方支付的工伤待遇款项后，向甲方出具收款凭证。五、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定及时支付乙方工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付的工伤待遇款项及违约金，同时甲方应按照未支付金额的[X%]向乙方支付额外的赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，如故意隐瞒伤情、不配合工伤认定申报或康复治疗、擅自到其他单位工作等，导致甲方无法正常办理工伤认定或工伤保险待遇申领手续，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方已垫付的医疗费用、应支付给乙方的工伤待遇款项、因乙方违约导致甲方可能面临的行政处罚或赔偿责任等。同时，甲方有权暂停支付乙方尚未支付的工伤待遇款项，直至乙方纠正违约行为并赔偿甲方损失后，再继续支付。3.若丙方违反本协议约定，未按照约定履行协助义务或承担相应责任，导致乙方工伤事故处理出现延误或其他不利后果，丙方应承担由此给甲方和乙方造成的全部损失，并按照本协议约定的协助义务内容继续履行义务或采取补救措施。六、争议解决1.本协议的签订、履行及解释均适用中华人民共和国法律。2.三方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自三方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由三方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签字