患者自费协议书

患者自费协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身疾病或其他健康问题，需要在甲方接受特定的医疗服务或使用相关医疗产品，且该服务或产品不在基本医疗保险、公费医疗或其他保险范畴内，需由乙方自行承担费用。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方自费接受甲方提供的医疗服务或使用相关医疗产品事宜达成如下协议：一、服务或产品内容及费用说明（一）服务或产品具体描述1.医疗服务项目：[详细列举医疗服务项目，如手术名称、治疗方案、检查项目等]服务内容包括但不限于[具体说明该服务涵盖的各个环节，例如手术前的准备、手术过程中的操作、手术后的护理等]2.医疗产品：[明确医疗产品的名称、规格、型号等详细信息]该医疗产品的用途为[阐述产品的功能和预期使用效果]（二）费用明细1.本次乙方自费的医疗服务费用总计为人民币[X]元，大写[大写金额]。费用明细如下：[各项服务费用的具体金额及计算依据，如手术费[X]元，依据手术的复杂程度及收费标准；检查费[X]元，按照不同检查项目的收费价格累加等]2.本次乙方自费的医疗产品费用总计为人民币[X]元，大写[大写金额]。费用明细如下：[详细列出每个医疗产品的单价及数量，如[医疗产品名称]单价[X]元，数量[X]个，总价[X]元]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权按照本协议约定向乙方收取自费医疗服务或产品的费用。根据乙方的病情及身体状况，合理安排医疗服务或提供合适的医疗产品，并有权根据实际情况调整治疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方同意（紧急情况除外）。2.义务：按照国家法律法规、医疗卫生行业规范及本协议约定，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务或合格的医疗产品。向乙方详细说明医疗服务的内容、流程、风险以及医疗产品的使用方法、注意事项等相关信息，确保乙方充分了解并同意接受。妥善保管乙方的病历、检查报告、治疗记录等相关医疗资料，并按照法律法规的要求为乙方保密。在医疗服务过程中，如发现乙方病情出现变化或存在其他需要特殊处理的情况，应及时采取相应措施并告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利：有权要求甲方按照本协议约定提供医疗服务或医疗产品，并对服务质量和产品质量进行监督。在充分了解医疗服务内容及风险、医疗产品使用方法及注意事项后，自主决定是否接受甲方提供的自费医疗服务或使用相关医疗产品。有权查阅、复印本人的病历等相关医疗资料，但应按照医疗机构的规定办理手续。2.义务：按照本协议约定向甲方支付自费医疗服务或产品的费用。如实向甲方告知本人的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行诊断、治疗和检查。按照甲方的要求和指导正确使用医疗产品，并遵守相关的注意事项。在接受医疗服务过程中，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方。三、费用支付方式及时间（一）支付方式乙方同意采用以下第[X]种方式支付费用：1.一次性支付：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将全部自费费用一次性支付至甲方指定的银行账户。2.分期支付：第一期：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，支付费用的[X]%，即人民币[X]元。第二期：在[具体时间节点，如手术前X天]，支付费用的[X]%，即人民币[X]元。第三期：在[具体时间节点，如手术后X天]，支付剩余费用，即人民币[X]元。（二）支付时间乙方应严格按照上述约定的时间支付费用。如采用分期支付方式，乙方未按照约定时间支付任何一期费用的，甲方有权暂停后续的医疗服务，并要求乙方一次性支付剩余全部费用及相应的违约金（如有）。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]四、医疗风险告知与知情同意（一）风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务或使用医疗产品前，应向乙方充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、治疗效果不确定性等。告知方式包括但不限于口头说明、书面告知、签署风险告知书等。2.对于重大医疗风险，甲方应详细解释风险的性质、发生概率、可能产生的后果以及应对措施等，确保乙方能够充分理解并做出自主决定。（二）知情同意乙方在充分了解医疗风险后，有权自主决定是否接受甲方提供的自费医疗服务或使用相关医疗产品。如乙方决定接受，应签署相应的知情同意书，表明其已充分知晓并愿意承担可能存在的风险。知情同意书作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务或医疗产品，或提供的服务或产品不符合国家法律法规、医疗卫生行业规范及本协议约定，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及乙方因此遭受的心身痛苦等间接损失。2.甲方如未按照约定的时间和方式为乙方提供医疗服务或交付医疗产品，影响乙方治疗或使用的，应承担违约责任。甲方应采取积极措施弥补乙方的损失，如调整服务计划、尽快交付产品等，并根据实际情况给予乙方一定的经济补偿，补偿金额由双方协商确定，但最低不低于因延误给乙方造成损失的[X]%。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的医疗服务或产品费用及相应的违约金，同时乙方应承担甲方为追讨费用而产生的全部合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.乙方如违反甲方关于医疗服务过程中的相关规定或未按照要求使用医疗产品，导致自身病情加重或出现其他不良后果以及给甲方造成损失的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失。六、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次自费医疗服务结束或医疗产品使