患者试用协议书

患者试用协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方愿意参与甲方提供的[具体试用项目名称]试用活动，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、试用标的物或服务具体描述1.试用项目名称：[具体试用项目名称]，该项目旨在[简要说明试用项目的目的和预期效果]。2.试用内容甲方为乙方提供[详细列举试用过程中甲方将提供的具体服务或产品，如特定的药物、治疗方案、仪器设备使用等]。乙方需按照甲方的要求，配合进行试用活动，包括但不限于按时接受试用服务、如实反馈试用期间的身体状况和感受等。3.试用期限本次试用期限自年月日起至年月日止。如因特殊情况需要延长试用期限，双方应另行协商并签订补充协议。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及甲方的试用要求，配合完成试用活动。有权对乙方试用期间的情况进行观察、记录和评估，以了解试用项目的效果。在试用过程中，如发现乙方存在违反协议约定或可能影响试用结果的行为，有权要求乙方改正或采取相应措施。2.义务向乙方充分说明试用项目的内容、目的、方法、预期效果、潜在风险等信息，确保乙方在充分了解的情况下自愿参与试用。按照本协议约定及相关医疗规范，为乙方提供安全、有效的试用服务或产品。安排专业的医疗人员负责乙方的试用过程，解答乙方在试用期间提出的疑问，并对乙方的身体状况进行密切关注。对乙方在试用期间提供的个人信息和隐私予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权了解试用项目的详细信息，包括但不限于试用内容、目的、方法、预期效果、潜在风险等。在试用期间，如因身体不适或其他合理原因，有权要求暂停或终止试用活动。有权对试用过程中甲方的服务质量、操作规范等提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便甲方准确评估乙方是否适合参与试用活动。按照本协议约定及甲方的要求，积极配合完成试用活动，按时接受试用服务，如实反馈试用期间的身体状况和感受。不得自行中断或更改试用方案，如因特殊情况需要调整，应提前告知甲方并经甲方同意。对在试用过程中知悉的甲方商业秘密、技术秘密等予以保密，不得泄露给任何第三方。三试用费用及支付方式1.试用费用本次试用活动甲方不向乙方收取费用。2.支付方式无需支付费用。四、试用效果评估1.甲方将定期对乙方的试用效果进行评估，评估方式包括但不限于身体检查、症状观察、数据分析等。2.乙方应积极配合甲方的评估工作，如实提供相关信息和数据。3.试用结束后，甲方将根据评估结果出具试用报告，向乙方说明试用项目对乙方身体状况的影响及试用效果。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供试用服务或产品，或提供的服务或产品不符合相关质量标准和医疗规范，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方泄露乙方的个人信息或隐私，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定配合完成试用活动，或提供虚假信息，影响试用结果的，乙方应承担由此给甲方造成的损失。2.若乙方泄露甲方的商业秘密或技术秘密，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2