工伤垫付协议书

工伤垫付协议书甲方（垫付方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受垫方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方在工作过程中遭受工伤事故，目前急需资金进行治疗及相关费用支出，甲方基于人道主义精神及对乙方的关心，愿意为乙方垫付工伤治疗及相关费用。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于年月日在（工作地点）因（工作原因）发生工伤事故，事故发生后，乙方被送往医院进行救治。经诊断，乙方的伤情为（详细伤情描述）。二、垫付费用范围及具体金额1.医疗费用：包括乙方在工伤治疗期间所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等一切与治疗工伤相关的医疗费用。截至本协议签订之日，乙方已产生的医疗费用为人民币元（大写元整），预计后续还将产生医疗费用人民币元（大写元整）。具体金额以实际发生并提供有效票据为准。2.护理费用：鉴于乙方伤情需要专人护理，护理费用为人民币元/天，预计护理期限为天，护理费用总计人民币元（大写元整）。实际护理费用根据乙方实际护理天数及有效票据进行结算。3.交通费用：乙方因工伤就医往返医院所产生的交通费用，包括但不限于公交车费、出租车费等。交通费用以实际发生并提供有效票据为准，预计交通费用总计人民币元（大写元整）。4.其他必要费用：如乙方因工伤需要购买辅助器具、康复用品等所产生的费用，以实际发生并提供有效票据为准，预计该部分费用总计人民币元（大写元整）。以上各项垫付费用总计人民币元（大写元整）。三、甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤治疗及相关费用支出有关的真实、有效的票据及证明材料，以便核实费用的真实性和合理性。在垫付费用后，有权要求乙方按照本协议约定及时偿还垫付的款项。2.义务按照本协议约定，及时、足额地向乙方垫付工伤治疗及相关费用。对乙方提供的个人信息及工伤治疗情况予以保密，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。四、乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定垫付工伤治疗及相关费用。在工伤治疗结束后，有权依据法律法规及相关政策规定，向用人单位或工伤保险机构主张工伤赔偿。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及伤情，提供与工伤治疗及相关费用支出有关的真实、有效的票据及证明材料。积极配合甲方办理垫付费用的相关手续，协助甲方核实费用情况。在工伤治疗结束后，按照本协议约定及时偿还甲方垫付的款项。五、费用偿还方式及期限1.偿还方式：乙方应通过银行转账的方式将垫付费用偿还给甲方，甲方指定的收款账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：2.偿还期限：乙方应在工伤赔偿款到账之日起个工作日内，将甲方垫付的全部费用一次性偿还给甲方。若乙方通过其他途径获得工伤赔偿款，应在获得赔偿款之日起个工作日内偿还甲方垫付费用。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额地向乙方垫付费用，每逾期一日应按照未垫付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部垫付费用及相应违约金。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供真实、有效的票据及证明材料，或者未按照约定及时偿还甲方垫付的款项每逾期一日应按照未偿还金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性偿还全部垫付费用及相应违约金。3.如因乙方原因导致甲方垫付的费用无法通过工伤保险机构或用人单位报销，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于返还甲方垫付的全部费用及支付相应的利息损失（利息按照中国人民银行同期同类贷款利率计算）。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日以上工伤垫付协议书明确了甲乙双方在工伤垫付事宜中的权利义务、费用偿还方式、违约责任及争议解决等内容，符