患者戒烟协议书

患者戒烟协议书甲方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有吸烟习惯，吸烟行为可能对自身健康造成严重损害，且甲方希望通过专业协助实现戒烟目标；乙方作为具备专业医疗知识和服务能力的医疗机构，愿意为甲方提供戒烟相关服务及支持。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.戒烟服务内容乙方为甲方制定个性化的戒烟方案，该方案将综合考虑甲方的吸烟史、身体状况、生活习惯等因素，确保方案具有针对性和可行性。为甲方提供定期的戒烟咨询服务，由专业的医疗人员与甲方进行沟通，解答甲方在戒烟过程中遇到的问题，提供心理支持和鼓励。根据甲方的需求，提供必要的戒烟辅助药物或产品，并指导甲方正确使用。对甲方的戒烟进展进行跟踪评估，根据评估结果适时调整戒烟方案，以提高戒烟成功率。2.服务期限本协议约定的戒烟服务期限自[起始日期]起至甲方成功戒烟并经乙方确认之日止。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的戒烟服务内容、流程及相关信息。有权要求乙方按照本协议约定提供专业、有效的戒烟服务。在戒烟过程中遇到困难或问题时，有权向乙方寻求帮助和支持。2.义务如实向乙方告知自己的吸烟史、身体状况、生活习惯等与戒烟相关的信息，以便乙方制定准确的戒烟方案。严格按照乙方制定的戒烟方案执行，积极配合乙方的各项服务措施，包括按时参加咨询服务、正确使用戒烟辅助药物或产品等，并如实记录自己的戒烟进展情况。按照本协议约定支付服务费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与戒烟相关的信息，以便为甲方提供准确、有效的服务。按照本协议约定收取服务费用。在甲方违反本协议约定时，有权采取相应措施维护自身合法权益。2.义务按照国家相关法律法规及行业规范，为甲方提供专业、安全、有效的戒烟服务。确保为甲方提供服务的人员具备相应的专业资质和经验，能够胜任戒烟服务工作。根据甲方的实际情况，及时调整和优化戒烟方案，以提高戒烟效果。对甲方的个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方。三、服务费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付的戒烟服务费用总计为人民币[X]元。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；在服务期限过半时，甲方应支付服务费用的[X]%，即人民币[X]元；在服务期满且甲方成功戒烟并经乙方确认后，甲方支付剩余服务费用，即人民币[X]元。乙方应在收到甲方每笔款项后的[X]个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实提供相关信息导致乙方制定错误的戒烟方案，甲方应承担由此给乙方造成的损失，包括但不限于重新制定方案的费用、因方案错误导致的额外服务成本等。2.若甲方未按照乙方制定的戒烟方案执行，或拒绝配合乙方的服务措施，乙方有权暂停服务直至甲方改正。因甲方原因导致服务延误或无法达到预期戒烟效果的，甲方已支付的预付款不予退还，且甲方仍需按照本协议约定支付剩余服务费用。3.若甲方未按照本协议约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。甲方在支付完所有费用及违约金后，乙方恢复服务。若甲方逾期超过[X]日仍未支付相关费用，乙方有权解除本协议，并要求甲方赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供专业、有效的戒烟服务，或因乙方原因导致甲方未能成功戒烟，乙方应退还甲方已支付的全部服务费用，并按照服务费用总额的[X]%向甲方支付违约金。同时乙方应采取措施弥补甲方的损失，如为甲方重新提供服务或协助甲方寻求其他有效的戒烟途径。2.若乙方泄露甲方的个人信息，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付人民币[X]元的违约金。乙方应采取措施消除因信息泄露可能给甲方带来的不良影响。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中若发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未