皮肌炎呼吸肌受累的护理个案

皮肌炎呼吸肌受累的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“进行性四肢无力伴皮疹2月，加重伴呼吸困难1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现双侧眼睑紫红色皮疹，伴眶周水肿，随后逐渐出现双上肢抬举费力、双下肢蹲起困难，活动后乏力明显，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，夜间平卧时感胸闷、憋气，需高枕卧位，偶有干咳，无发热、咳痰、咯血。为求进一步诊治来我院，门诊以“皮肌炎？”收入风湿免疫科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重较前减轻约3kg。（二）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，近期无特殊接触史。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，双侧眼睑可见对称性紫红色水肿性皮疹，颜面部皮肤轻度发红，颈部、前胸V字区可见散在淡红色斑丘疹，无脱屑及破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度减弱，以胸式呼吸为主，腹式呼吸减弱。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌肉压痛阳性，双侧三角肌、gu四头肌肌力均为3级，双手握力减弱，四肢腱反射减弱，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例22%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10⁹/L。血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L，乳酸脱氢酶（LDH）520U/L，谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）92U/L。自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），核型为颗粒型，抗Jo-1抗体阳性，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体均阴性。血气分析（自然空气下）：pH7.43，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。电解质、肾功能、血糖、血脂均正常。2.影像学检查：胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见散在磨玻璃影，未见明显实变影及胸腔积液。心脏彩超示：心内结构及心功能未见明显异常，射血分数65%。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值65%），第一秒用力呼气量（FEV₁）1.8L（占预计值70%），FEV₁/FVC85%，最大通气量（MVV）50L/min（占预计值60%），吸气肌力（M-）-40-H₂O（正常参考值-70~-80-H₂O），呼气肌力（MEP）55-H₂O（正常参考值90~110-H₂O）。4.肌电图检查：提示肌源性损害，可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限缩短、波幅降低，多相波增多。5.皮肤肌肉活检：右侧三角肌活检示：肌纤维变性、坏死，少量炎性细胞浸润；皮肤活检示：表皮角化过度，基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞浸润。（五）护理评估1.身体功能评估：患者目前存在明显的四肢肌肉无力，肌力3级，活动耐力显著下降，日常活动如穿衣、洗漱、进食等需他人协助。呼吸肌受累导致呼吸困难，活动后加重，SpO₂在自然空气下为92%，肺功能检查提示呼吸肌力量减弱，存在轻度呼吸功能不全。皮肤存在特征性皮疹，无破损，但需注意保护皮肤完整性。2.心理状态评估：患者因病情x迅速，出现呼吸困难等症状，担心疾病预后，存在焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠差、食欲下降，对治疗和护理的配合度有待提高。3.营养状况评估：患者食欲下降，体重较前减轻3kg，BMI为20.5kg/m²，属于轻度营养不良风险，需关注营养支持。4.知识水平评估：患者及家属对皮肌炎疾病知识了解甚少，对呼吸肌受累的危害认识不足，缺乏自我护理能力和康复训练知识。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上；呼吸道通畅，无痰液潴留；四肢肌肉无力症状有所改善，肌力提升至4级；皮肤皮疹无加重，无破损；患者焦虑情绪减轻，睡眠、食欲改善；患者及家属掌握疾病相关基础知识和简单的自我护理方法。2.长期目标（入院8-30天）：患者呼吸功能基本恢复正常，可耐受日常活动，无呼吸困难；四肢肌力恢复至4+级，能够独立完成日常活动；皮肤皮疹逐渐消退，皮肤完整性保持良好；患者心理状态稳定，积极配合治疗和康复训练；患者及家属熟练掌握康复训练方法和自我管理技巧，出院后能够坚持治疗和随访。（二）护理诊断1.气体交换受损与呼吸肌受累导致肺通气功能下降有关。2.清理呼吸道无效与呼吸肌无力导致咳嗽排痰能力减弱有关。3.活动无耐力与四肢肌肉无力、呼吸功能不全有关。4.皮肤完整性受损的风险与皮肤皮疹、瘙痒及活动受限有关。5.焦虑与疾病x快、担心预后有关。6.知识缺乏与对皮肌炎及呼吸肌受累的疾病知识、治疗护理方法不了解有关。7.营养失调：低于机体需要量的风险与食欲下降、能量消耗增加有关。（三）护理措施计划针对上述护理诊断，制定以下护理措施计划，涵盖病情监测、呼吸护理、皮肤护理、运动康复、心理护理、营养支持、健康教育等多个方面，确保护理的全面性和针对性。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理入院后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每1-2小时记录一次。密切观察患者呼吸困难的程度、呼吸频率、节律及深度变化，注意有无发绀、胸闷、憋气加重等情况。每日监测血气分析，根据结果调整氧疗方案。定期复查肌酶谱、ESR、CRP等炎症指标及肝肾功能，观察病情活动度及药物不良反应。准确记录24小时出入量，观察患者水肿情况。入院当天，患者自然空气下SpO₂为92%，给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，30分钟后复查SpO₂升至96%。次日晨血气分析示pH7.44，PaO₂75mmHg，PaCO₂37mmHg，调整氧流量为1.5L/min。入院第3天，患者肌酶谱较前下降，CK降至2000U/L，ESR35mm/h，CRP20mg/L，病情有所控制。（二）呼吸功能护理1.氧疗护理：根据患者SpO₂和血气分析结果调整氧疗方式和氧流量，确保SpO₂维持在95%以上。鼻导管吸氧时，注意保持鼻腔通畅，每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无损伤。向患者及家属讲解氧疗的重要性，告知不可自行调整氧流量或停止吸氧。2.呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸训练：患者取半卧位或平卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸训练：患者用鼻吸气，然后嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每次训练5-10分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。3.有效咳嗽排痰：指导患者进行有效咳嗽，患者取坐位或半卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠难以咳出者，给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml加布地奈德混悬液1mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。入院第4天，患者咳嗽较前有力，痰液能够顺利咳出，未出现痰液潴留情况。4.预防呼吸道感染：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。严格执行无菌操作，加强口腔护理，每日用生理盐水漱口2次，预防口腔感染。指导患者注意保暖，避免受凉，减少探视人员，防止交叉感染。（三）皮肤护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤皮疹的部位、范围、颜色、性质及有无瘙痒、破损等情况，做好记录。2.皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮疹部位。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物刺激皮肤。勤换衣物和床单，保持床单位整洁。3.皮疹护理：对于瘙痒明显的患者，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日2-3次，缓解瘙痒症状。告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。若皮肤出现破损，及时用碘伏消毒，保持破损处清洁干燥，必要时涂抹抗生素软膏。入院第7天，患者眼睑及颜面部皮疹颜色较前变淡，水肿减轻，无皮肤破损情况。（四）运动康复护理根据患者肌力情况制定个性化的运动康复计划，遵循循序渐进的原则，避免过度劳累。1.急性期（入院1-7天）：患者肌力3级，以卧床休息为主，减少体力消耗。协助患者进行被动运动，包括四肢关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动3-5次，每日2次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。2.亚急性期（入院8-14天）：患者肌力提升至4级，开始进行主动运动训练。指导患者进行四肢肌肉的等长收缩和等张收缩训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩、上臂抬举等，每个动作重复10-15次，每日2-3次。逐渐增加活动量和活动时间，如坐起、床边站立、缓慢行走等。3.恢复期（入院15-30天）：患者肌力提升至4+级，进一步加强运动训练，提高肌肉力量和耐力。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食、如厕等，逐渐恢复独立生活能力。同时进行平衡功能训练和步态训练，如单腿站立、行走时调整步态等，防止跌倒。运动过程中密切观察患者的反应，如出现疲劳、呼吸困难等症状，立即停止运动，休息片刻。入院第20天，患者能够独立完成穿衣、洗漱等日常活动，可在病房内缓慢行走50米左右，无明显疲劳和呼吸困难。（五）用药护理患者入院后遵医嘱给予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，具体用药及护理如下：1.甲泼尼龙琥珀酸钠：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，用于控制炎症反应。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等。用药期间密切监测患者的血压、血糖、电解质及消化道症状，定期复查肝肾功能。给予胃黏膜保护剂，如奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次，预防消化道溃疡。2.甲氨蝶呤：遵医嘱给予甲氨蝶呤10mg口服，每周1次，作为免疫抑制剂联合治疗。用药前告知患者药物的不良反应，如骨髓抑制、肝损伤、口腔溃疡等。用药期间定期复查血常规、肝肾功能，观察有无口腔溃疡、脱发等情况。指导患者多饮水，促进药物排泄。3.其他药物：给予维生素E胶丸100mg口服，每日3次，改善肌肉代谢；给予碳酸钙D3片600mg口服，每日1次，预防骨质疏松。用药过程中，患者未出现明显的药物不良反应，血压、血糖维持在正常范围，血常规、肝肾功能未见异常。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的焦虑和担忧，给予情感上的支持和安慰。尊重患者的感受，对患者的提问给予及时、准确的回答，增强患者对护士的信任。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解皮肌炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，认识到通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。3.心理疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的负面情绪，给予积极的心理疏导，引导患者采取积极乐观的态度面对疾病。可以向患者介绍成功治愈的案例，增强患者的治疗信心。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何帮助患者进行康复训练和自我护理，共同参与患者的治疗和护理过程。通过一系列的心理护理措施，患者的焦虑情绪逐渐减轻，睡眠质量和食欲得到改善，能够积极配合治疗和护理工作。（七）营养支持护理1.营养评估：定期评估患者的营养状况，包括体重、BMI、血清白蛋白等指标，根据评估结果调整营养支持方案。2.饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以满足机体的营养需求，促进肌肉修复。避免食用辛辣、刺激性食物及易过敏食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲下降的患者，可根据其口味调整食物种类和烹饪方式，增加食物的色香味，提高患者的食欲。3.营养监测：每日记录患者的进食量，定期复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，观察患者营养状况的改善情况。入院第14天，患者体重较前增加1kg，BMI升至21.2kg/m²，血清白蛋白水平正常，营养状况得到改善。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属发放皮肌炎疾病宣传手册，讲解疾病的诱因、临床表现、治疗原则及注意事项，让患者及家属全面了解疾病。告知患者皮肌炎呼吸肌受累的危险性，强调坚持治疗的重要性，不可自行停药或调整药物剂量。2.用药指导：详细告知患者出院后所用药物的名称、用法、剂量、服药时间及不良反应，指导患者按时服药，定期复查相关指标。告知患者出现药物不良反应时及时就医。3.康复训练指导：向患者及家属演示呼吸功能锻炼和肢体康复训练的方法，指导患者出院后坚持训练，逐渐增加训练强度和时间。告知患者训练过程中注意劳逸结合，避免过度劳累。4.皮肤护理指导：指导患者出院后保持皮肤清洁干燥，避免皮肤刺激，穿着棉质衣物，避免搔抓皮肤。告知患者出现皮疹加重或皮肤破损时及时就医。5.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。避免阳光直射皮肤，外出时做好防晒措施，如戴帽子、穿长袖衣物、涂抹防晒霜等。6.随访指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，如血常规、肝肾功能、肌酶谱、ESR、CRP、胸部CT、肺功能等。指导患者出现呼吸困难、肌肉无力加重、皮疹加重等情况时及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：入院后给予患者持续心电监护，密切监测生命体征、SpO₂及血气分析等指标，及时发现病情变化，为治疗方案的调整提供了依据。定期复查肌酶谱、炎症指标等，准确评估病情活动度，确保治疗效果。2.呼吸功能护理针对性强：根据患者呼吸肌受累的情况，采取了氧疗、呼吸功能锻炼、有效咳嗽排痰等一系列护理措施，有效缓解了患者的呼吸困难症状，改善了肺通气功能。雾化吸入治疗结合翻身拍背，促进了痰液排出，预防了呼吸道感染。3.运动康复计划个性化：根据患者肌力的恢复情况，分阶段制定了被动运动、主动运动和日常生活活动训练计划，遵循循序渐进的原则，避免了过度劳累，促进了患者肌肉力量的恢复和日常生活能力的提高。4.多方面综合护理：将病情监测、呼吸护理、皮肤护理、用药护理、心理护理、营养支持和健康教育有机结合起来，形成了全方位的护理体系，满足了患者的生理和心理需求，提高了护理质量。（二）护理不足1.康复训练指导的及时性有待提高：在患者病情稳定后，虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者动作的规范性指导不够及时，部分患者在进行康复训练时存在动作不标准的情况，可能影响训练效果。2.心理护理的深度不够：虽