气胸合并纵隔气肿的护理个案

气胸合并纵隔气肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，28岁，因“突发胸痛伴胸闷、呼吸困难2小时”于2025年5月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无肺部疾病史、手术史及外伤史，有吸烟史5年，平均每日吸烟10支，未戒烟。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫取半坐卧位。（二）现病史患者入院前2小时在打篮球时突然出现左侧胸痛，呈针刺样，随呼吸及咳嗽加重，伴胸闷、呼吸困难，休息后无缓解，遂由家属陪同至我院急诊。急诊行胸片检查示：左侧气胸，肺组织压缩约60%，纵隔轻度右移。急诊予鼻导管吸氧（氧流量5L/min）后，以“左侧自发性气胸”收入我科。入院后进一步行胸部CT检查提示：左侧气胸（肺压缩约65%），纵隔内可见多发条索状、小泡状气体密度影，诊断为“左侧自发性气胸合并纵隔气肿”。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（鼻导管吸氧5L/min下）。2.一般情况：神志清楚，精神紧张，急性病容，皮肤黏膜无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.呼吸系统：左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左侧触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。无胸膜摩擦音。4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.胸片（2025年5月15日急诊）：左侧胸腔内可见无肺纹理区，肺组织压缩约60%，纵隔轻度向右移位，心影狭长，肋膈角锐利。2.胸部CT（2025年5月15日入院后）：左侧胸腔内大量气体影，肺组织受压萎缩，压缩程度约65%，纵隔内（胸骨后、主动脉弓旁、气管旁）可见多发条索状、小泡状气体密度影，双侧肺野未见明显实变影，气管、支气管通畅，心影大小形态正常，心包内未见积液。3.血气分析（2025年5月15日15:00，鼻导管吸氧5L/min下）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。4.血常规（2025年5月15日入院时）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。5.血生化检查（2025年5月15日入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L）均在正常范围。6.心电图（2025年5月15日急诊）：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段未见明显异常。（五）病情严重程度评估患者为年轻男性，突发左侧自发性气胸合并纵隔气肿，肺组织压缩约65%，出现明显胸痛、胸闷、呼吸困难，伴窦性心动过速，血氧饱和度偏低（90%），血气分析提示轻度低氧血症，病情较为紧急。纵隔气肿若进一步发展，可能压迫纵隔内大血管及心脏，导致循环障碍，甚至危及生命，需立即采取积极的治疗和护理措施。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺组织压缩、纵隔气肿压迫肺组织导致肺通气及换气功能障碍有关。2.急性疼痛与胸膜腔内压力骤升、胸膜受牵拉及纵隔气肿刺激周围组织有关。3.焦虑与突发疾病、呼吸困难、对治疗及预后未知有关。4.知识缺乏与对气胸、纵隔气肿的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。5.潜在并发症：复发性气胸、纵隔感染、呼吸衰竭、循环衰竭等。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握气胸、纵隔气肿的相关疾病知识、治疗方法及自我护理要点。5.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：密切观察患者意识、神志、面色、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度；监测体温、脉搏、血压、SpO₂每30分钟1次，病情稳定后改为每1-2小时1次；定期复查血气分析、胸片或胸部CT，观察肺复张情况及纵隔气肿吸收情况。2.氧疗护理：根据患者SpO₂及血气分析结果调整氧疗方式和氧流量，维持SpO₂在95%以上。初始给予鼻导管吸氧，若效果不佳，可改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。3.胸腔闭式引流护理：做好胸腔闭式引流的准备工作，配合医生进行胸腔闭式引流术。术后妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质和量，记录引流情况；保持引流口敷料清洁干燥，定期更换敷料；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，促进肺复张。4.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次。根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如心理疏导、分散注意力、遵医嘱使用止痛药物（如布洛芬、曲马多等）。5.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，向患者及家属解释疾病的病因、治疗方法、预后及注意事项，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。6.用药护理：遵医嘱给予抗生素预防感染、止咳化痰药物缓解呼吸道症状等。严格执行医嘱，注意药物的剂量、用法、不良反应，观察患者用药后的反应。7.营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，保证充足的营养摄入，促进机体恢复。8.康复指导：指导患者卧床休息，避免剧烈运动、咳嗽、用力排便等增加胸腔压力的动作；告知患者戒烟的重要性，协助患者制定戒烟计划；指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，促进肺功能恢复。9.并发症的观察与护理：密切观察患者是否出现复发性气胸（如再次出现胸痛、呼吸困难）、纵隔感染（如发热、胸痛加重、白细胞计数升高等）、呼吸衰竭（如呼吸困难加重、SpO₂持续下降、血气分析提示严重低氧血症和高碳酸血症）、循环衰竭（如血压下降、心率加快、意识改变等）等并发症，一旦发现及时报告医生，并配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急处理与病情监测患者入院后，立即将其安置在抢救室，予半坐卧位，利于呼吸。迅速连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，初始每30分钟记录1次。入院时患者呼吸28次/分，脉搏112次/分，SpO₂90%（鼻导管吸氧5L/min下），立即调整氧流量至8L/min，15分钟后复查SpO₂升至93%。遵医嘱急查血气分析，结果回报pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L，提示轻度低氧血症，无明显酸碱失衡。向医生汇报病情后，医生决定立即行左侧胸腔闭式引流术。在胸腔闭式引流术准备期间，密切观察患者意识状态及呼吸困难程度，患者主诉胸痛较前加重，NRS评分7分，遵医嘱给予曲马多50mg口服，30分钟后疼痛评分降至4分。同时做好患者的心理安抚工作，向患者解释手术的目的、过程及配合要点，缓解其紧张焦虑情绪。胸腔闭式引流术后，患者返回病房，继续予心电监护，每30分钟监测生命体征1次。术后1小时，患者呼吸22次/分，脉搏98次/分，血压125/85mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧6L/min下）。术后2小时，生命体征趋于稳定，改为每1小时监测1次。每日复查血常规、血生化，术后第1天复查胸片示左侧气胸肺压缩约20%，纵隔气肿较前减轻；术后第3天复查胸片示左侧气胸肺压缩约5%，纵隔气肿明显吸收；术后第5天复查胸片示左侧气胸基本吸收，纵隔气肿消失。术后第2天复查血气分析示pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂36mmHg，各项指标恢复正常。（二）胸腔闭式引流护理1.术前准备：协助患者完善术前相关检查，如血常规、凝血功能等；准备胸腔闭式引流装置，检查引流瓶是否完好，引流管是否通畅，确保引流装置无菌。将引流瓶内加入适量无菌生理盐水，标记液面高度，使引流管末端浸入液面下3-4-，连接好引流管和引流瓶，检查有无漏气。2.术中配合：协助患者取半坐卧位，暴露左侧胸部，配合医生进行皮肤消毒、铺巾、*局部麻醉。在医生进行胸腔穿刺置管时，密切观察患者的生命体征及意识状态，询问患者有无不适。置管成功后，立即连接引流管和引流瓶，固定引流管，记录引流开始时间及引流量。3.术后护理：（1）引流管固定：用胶布将引流管妥善固定在患者胸部，避免引流管扭曲、受压、脱落。告知患者活动时注意保护引流管，避免牵拉。（2）保持引流通畅：定时挤压引流管，每1-2小时挤压1次，挤压时从靠近患者的一端向引流瓶方向挤压，力度适中，避免过度用力损伤肺组织。观察引流管内的水柱波动情况，正常情况下水柱波动范围为4-6-，若水柱波动消失或减弱，提示引流管可能堵塞或肺已复张，及时报告医生。（3）引流液观察：观察引流液的颜色、性质和量，术后初期引流液为少量淡红色血性液体，随后逐渐变为淡黄色清亮液体。准确记录24小时引流量，术后第1天引流量约80ml，第2天约50ml，第3天约20ml，第4天引流量明显减少，约5ml。（4）引流口护理：保持引流口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，若敷料被渗液浸湿或污染，及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作，观察引流口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象。（5）拔管护理：术后第5天，患者呼吸困难症状完全缓解，胸片示左侧气胸基本吸收，纵隔气肿消失，24小时引流量少于50ml，医生决定拔除胸腔闭式引流管。拔管前向患者解释拔管的过程及注意事项，协助患者取半坐卧位，深吸气后屏气，医生迅速拔除引流管，立即用无菌纱布覆盖引流口，并用胶布固定。拔管后密切观察患者有无胸痛、呼吸困难等不适，观察引流口有无渗液、渗血，24小时内无异常情况。（三）疼痛护理患者入院时胸痛明显，NRS评分7分，遵医嘱给予曲马多50mg口服后，30分钟复查疼痛评分降至4分。之后采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的护理措施。术后第1天，患者因引流管刺激及肺复张过程中胸膜牵拉，胸痛NRS评分5分，除遵医嘱继续给予曲马多50mg口服外，给予心理疏导，向患者解释疼痛的原因，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法分散注意力，缓解疼痛。30分钟后疼痛评分降至3分。术后第2天，患者胸痛NRS评分3分，未给予止痛药物，通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，疼痛可耐受。术后第3天，胸痛症状明显减轻，NRS评分2分。术后第4天，胸痛基本消失，NRS评分1分。（四）心理护理患者为年轻男性，突发疾病导致明显的胸痛、呼吸困难，对疾病的预后不了解，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑评分（SAS）65分。针对患者的焦虑情绪，采取了以下护理措施：1.主动沟通：每日定时与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予患者充分的关心和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释气胸、纵隔气肿的病因、治疗方法、预后及注意事项，让患者对疾病有全面的了解，减轻其对未知的恐惧。2.介绍成功案例：向患者介绍科室以往治疗成功的类似案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。4.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，为患者创造良好的休养环境。通过以上护理措施，患者的焦虑情绪逐渐缓解，术后第3天SAS评分降至45分，能积极配合治疗和护理。（五）用药护理患者入院后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染；氨溴索30mg静脉滴注，每日2次，止咳化痰。1.抗生素护理：严格按照医嘱的剂量、时间、方法给药，确保药物的疗效。注意观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，用药期间每日监测体温、血常规，观察有无感染迹象。患者在用药过程中未出现过敏反应，体温维持在正常范围，血常规指标正常。2.止咳化痰药物护理：氨溴索能促进呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，降低痰液黏稠度，促进痰液排出。用药期间观察患者咳嗽、咳痰情况，患者咳嗽症状逐渐减轻，痰液由黏稠变为稀薄，易于咳出。（六）营养支持与生活护理1.营养支持：根据患者的病情和营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进痰液排出。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免进食过饱，防止增加胸腔压力。2.生活护理：协助患者做好个人卫生，如洗脸、刷牙、擦身等，保持皮肤清洁干燥。患者卧床期间，协助其翻身、拍背，每2小时1次，预防压疮和肺部感染。指导患者保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖口服液）。（七）康复指导1.休息与活动指导：告知患者术后需卧床休息1-2周，避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量。出院后1个月内避免跑步、打篮球、举重等剧烈运动，3个月内避免从事高空作业、潜水等职业。2.戒烟指导：向患者强调吸烟对肺部的危害，吸烟是导致气胸复发的重要因素之一，协助患者制定戒烟计划。告知患者戒烟过程中可能出现的不适症状，如烦躁、焦虑、注意力不集中等，鼓励患者坚持戒烟，必要时可寻求医生的帮助。3.呼吸功能锻炼指导：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后将口唇缩成口哨状，缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。每日训练3-4次，每次10-15分钟，促进肺功能恢复。4.病情观察与复诊指导：告知患者出院后若出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，应立即就医。指导患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胸片，观察肺部情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：患者入院后，护士密切观察生命体征及病情变化，及时发现患者的低氧血症和胸痛症状，为医生的诊断和治疗提供了及时的依据。在胸腔闭式引流术后，严格按照护理计划监测生命体征和引流情况，及时发现引流管通畅情况和患者的病情变化，确保了治疗的顺利进行。2.胸腔闭式引流护理规范：在胸腔闭式引流的术前准备、术中配合和术后护理过程中，护士严格执行无菌操作和护理规范，妥善固定引流管，保持引流管通畅，准确记录引流情况，有效预防了引流管堵塞、脱落、感染等并发症的发生，促进了患者肺复张。3.疼痛管理有效：采用NRS评分法对患者的疼痛进行动态评估，根据疼痛评分采取相应的止痛措施，包括药物止痛和非药物止痛，有效缓解了患者的胸痛症状，提高了患者的舒适度。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，给予心理疏导和支持，帮助患者缓解了焦虑情绪，增强了战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.康复指导的深度不够：在康复指导过程中，虽然向患者介绍了休息、活动、戒烟、呼吸功能锻炼等方面的知识，但对患者的个体差异考虑不够，指导内容不够具体和深入。例如，在呼吸功能锻炼指导时，没