妊娠合并绒毛膜癌的护理个案

妊娠合并绒毛膜癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，孕2产1，因“停经16周，阴道不规则流血1周，加重2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。2023年曾因“完全性葡萄胎”行清宫术，术后定期随访血HCG，术后6个月血HCG降至正常范围，之后未再规律随访。本次妊娠早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕12周时曾行超声检查提示“宫内妊娠，胎儿存活”，未行其他特殊检查。（二）主诉停经16周，阴道不规则流血1周，加重2天。（三）现病史患者末次月经时间为2024年10月25日，停经40天自测尿HCG阳性，孕早期无明显不适。孕12周在当地医院行超声检查示宫内妊娠，胎儿双顶径1.8-，gu骨长0.6-，胎心搏动规律，当时未查血常规及血HCG。1周前无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，无腹痛、腰酸，未予重视。2天前阴道流血量增多，约为平时月经量的2倍，伴有小血块排出，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L；血HCG：156890U/L；超声检查提示：宫内妊娠16周，子宫肌层内可见多个大小不等的低回声区，较大者约3.5-×2.8-，边界不清，内可见丰富血流信号，胎儿胎心搏动消失。门诊以“妊娠合并子宫病变性质待查：绒毛膜癌？”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较孕前增加2kg。（四）既往史2023年5月因“完全性葡萄胎”在当地医院行清宫术，术后病理检查提示为完全性葡萄胎，术后定期随访血HCG，术后1个月血HCG为8500U/L，术后3个月降至1200U/L，术后6个月降至正常范围（＜5U/L），之后患者未再按时随访。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（五）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。身高162-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：外阴已婚已产式，阴道内可见少量暗红色血液及血块，宫颈光滑，着色明显，宫口未开，宫颈管内可触及少量组织，子宫增大如孕18周大小，质软，活动度可，无压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（六）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例2%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数256×10⁹/L。2.血HCG（2025年3月10日门诊）：156890U/L。3.超声检查（2025年3月10日门诊）：经阴道超声示子宫大小约10.5-×8.2-×7.6-，肌层回声不均匀，内可见多个大小不等的低回声区，较大者约3.5-×2.8-，边界不清，形态不规则，内可见丰富血流信号，RI：0.35；宫内可见一妊娠囊，大小约5.0-×3.2-，囊内可见胎儿回声，头臀长约7.5-，但胎心搏动消失；双侧luan巢大小正常，未见明显异常回声；盆腔内未见明显液性暗区。4.肝肾功能（2025年3月10日入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸256μmol/L。5.凝血功能（2025年3月10日入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。6.胸部CT（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。7.病理检查（2025年3月12日行清宫术，术后病理）：镜下可见大量增生的滋养细胞，排列紊乱，无绒毛结构，可见出血坏死，诊断为绒毛膜癌。（七）心理社会评估患者得知自己妊娠合并绒毛膜癌，且胎儿已停止发育，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病的预后及治疗对身体的影响，害怕失去生育能力。患者丈夫对其关心体贴，但也因对疾病缺乏了解而感到担忧和无助。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交范围较窄，主要社交对象为家人和少数朋友，缺乏疾病相关的支持系统。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与阴道流血有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、阴道流血导致营养丢失有关。3.焦虑与担心疾病预后、胎儿丢失及治疗影响有关。4.有感染的危险与阴道流血、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏与对绒毛膜癌疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。6.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、口腔溃疡等）、子宫穿孔。（二）护理目标1.患者阴道流血得到控制，体液平衡得以维持，生命体征稳定，血红蛋白水平逐渐回升。2.患者食欲改善，营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。5.患者及家属能够了解绒毛膜癌的疾病知识、治疗方案及护理要点，掌握自我护理方法。6.患者化疗药物不良反应得到及时发现和处理，未发生子宫穿孔等严重并发症。三、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理1.密切观察患者阴道流血情况，准确记录阴道流血量、颜色、性质及持续时间，每小时观察一次，若发现流血量增多（如超过50ml/h），及时报告医生。2.监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征稳定后改为每4小时测量一次。观察患者有无头晕、乏力、心慌、面色苍白等休克早期症状，若出现异常及时报告医生。3.建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸0.5g加入生理盐水250ml静脉滴注，每日一次）及补液治疗（如生理盐水500ml+维生素C2g静脉滴注，每日一次），根据患者失血情况及实验室检查结果，必要时遵医嘱输注红细胞悬液。患者入院后第1天阴道流血量较多，约200ml，遵医嘱输注红细胞悬液2U，输注过程中密切观察有无输血反应。4.准确记录出入量，包括饮水量、静脉输液量、尿量、阴道流血量等，确保出入量平衡。5.指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少能量消耗，利于身体恢复。患者经上述护理措施后，阴道流血量逐渐减少，入院后第3天阴道流血基本停止，生命体征稳定，血红蛋白升至115g/L。（二）营养失调的护理1.评估患者的营养状况，监测血常规、血清白蛋白等营养指标，制定个性化的饮食计划。2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。若患者食欲差，可遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮10mg口服，每日三次）或助消化药物（如乳酶生片0.3g口服，每日三次）。3.创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静、空气清新，鼓励患者家属参与饮食护理，增加患者进食的积极性。4.每周测量患者体重一次，观察体重变化情况。定期复查血常规、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。患者入院后第1周体重为62kg，第2周体重增至63kg，血清白蛋白由42g/L升至45g/L，营养状况逐渐改善。（三）焦虑的护理1.与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因和程度。2.向患者及家属详细介绍绒毛膜癌的疾病知识、治疗方案及预后情况，强调早期治疗的重要性和有效性，减轻患者对疾病的恐惧。告知患者目前治疗绒毛膜癌的化疗药物效果较好，很多患者经过规范治疗后可以治愈，且不影响后续生育（根据患者病情及治疗方案评估）。3.鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。可以向患者介绍成功治愈的病例，增强患者的治疗信心。4.指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。每天安排一定的时间让患者听自己喜欢的音乐，每次30分钟左右。5.鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，陪伴患者度过治疗过程。患者丈夫积极配合，每天陪伴患者，与患者共同面对疾病。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（四）有感染危险的护理1.保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生垫，避免盆浴和性生活。2.严格执行无菌操作技术，在进行阴道检查、清宫术等操作时，严格遵守无菌原则，防止医源性感染。3.监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.5℃，及时报告医生，并遵医嘱进行血常规等检查，必要时给予抗感染治疗。4.加强营养支持，提高患者机体抵抗力。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。5.保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日开窗通风2次，每次30分钟左右，定期进行空气消毒。患者住院期间体温一直保持在正常范围，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未发生感染。（五）知识缺乏的护理1.制定详细的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解。2.向患者及家属介绍绒毛膜癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（如化疗的药物种类、剂量、疗程、给药途径等）及预后情况。发放疾病知识宣传手册，让患者及家属随时查阅。3.讲解化疗期间的护理要点，如恶心呕吐的预防和处理方法（如化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物，化疗期间清淡饮食等）、骨髓抑制的观察和护理（如定期复查血常规，注意有无出血、感染迹象等）、口腔溃疡的护理（如保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口，避免食用刺激性食物等）。4.指导患者出院后的自我护理方法，如注意休息，避免劳累，加强营养，定期复查血HCG、超声检查等，告知患者复查的时间和重要性。5.采用提问的方式了解患者及家属对知识的掌握情况，及时解答他们的疑问。经过健康教育后，患者及家属能够基本掌握绒毛膜癌的疾病知识、治疗方案及护理要点，能够正确配合治疗和护理。（六）潜在并发症的护理1.化疗药物不良反应的护理：（1）恶心呕吐：化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，化疗期间密切观察患者恶心呕吐情况，记录呕吐的次数、量、性质。若患者出现呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。指导患者化疗期间少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，进食清淡易消化的食物。患者在第一次化疗期间出现轻度恶心，无呕吐，经过护理后症状缓解。（2）骨髓抑制：化疗期间每周复查血常规2次，观察白细胞计数、中性粒细胞比例、血小板计数等指标变化。若白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日一次；若血小板计数低于50×10⁹/L，指导患者卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，必要时遵医嘱输注血小板悬液。患者在第二次化疗后白细胞计数降至2.8×10⁹/L，遵医嘱给予G-CSF治疗后，白细胞计数逐渐回升至正常范围。（3）口腔溃疡：化疗期间指导患者保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口，每日早晚用软毛牙刷刷牙。若患者出现口腔溃疡，遵医嘱给予西瓜霜喷剂*局部喷敷，每日4-6次，缓解疼痛，促进溃疡愈合。患者在化疗期间未出现口腔溃疡。（4）脱发：向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐再生，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保护头皮，避免阳光暴晒。2.子宫穿孔的护理：密切观察患者有无下腹部剧烈疼痛、压痛、反跳痛等子宫穿孔的症状，若出现异常及时报告医生，并做好手术准备。患者在清宫术后及化疗期间未出现子宫穿孔症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.在体液不足的护理中，能够密切观察患者阴道流血情况和生命体征变化，及时建立静脉通路，给予止血、补液及输血治疗，有效控制了阴道流血，维持了患者的体液平衡。2.针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理护理措施，如与患者沟通交流、介绍疾病知识、提供情感支持、指导放松技巧等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.在化疗药物不良反应的护理中，能够提前做好预防措施，密切观察不良反应的发生情况，及时给予处理，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。（二）护理