妊娠晚期合并肺癌的护理个案

妊娠晚期合并肺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，孕36+2周，孕1产0，因“咳嗽、咳痰伴胸闷2月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无吸烟史，无肿瘤家族史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。此次妊娠过程中，孕早期及中期产检各项指标均正常，胎动良好。2月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏痰，无咯血、发热等症状，自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，出现活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治，就诊于我院，门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5-×3.8-，伴纵隔淋巴结肿大，考虑肺癌可能。遂以“妊娠晚期、肺部占位性质待查”收入我院妇产科，后请呼吸科、胸外科会诊，转入呼吸内科进一步治疗。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神状态尚可，自述咳嗽频繁，咳白色黏痰，量约10-15ml/日，活动后胸闷、气促明显，休息后可缓解。无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液。饮食睡眠尚可，二便正常。体重较孕前增加8kg，近1月体重无明显变化。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂94%（自然状态下）。身高162-，体重65kg。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，右肺上叶叩诊呈浊音，听诊右肺上叶呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高32-，腹围95-，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩。双下肢无水肿。（三）既往史与个人史既往无手术史、输血史，无药物过敏史。否认肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史。无接触粉尘、化学物质等职业暴露史。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。配偶及家人健康，无肿瘤及遗传性疾病史。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB3.8g/L，D-二聚体0.8mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年5月8日）：右肺上叶见一大小约4.5-×3.8-的软组织密度肿块，边界不清，可见分叶征及毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，病灶累及右肺上叶支气管开口，致管腔狭窄；纵隔内4R、7区淋巴结肿大，最大径约1.8-，增强扫描呈环形强化。双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，子宫增大，内见一胎儿，胎心搏动规律，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，羊水最大深度4.5-，羊水x12-。3.病理检查：于2025年5月12日行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理结果提示：（右肺上叶）低分化腺癌，免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），p63（-），CK5/6（-），Ki-67x约60%。4.产科检查：胎心监护（NST）：反应型，基线胎心140-150次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。B超检查：胎儿双顶径9.0-，头围32.5-，腹围31.0-，gu骨长7.0-，估测胎儿体重2500g左右，羊水x12-，胎盘成熟度Ⅱ级，脐带血流S/D=2.2。（五）病情评估与诊断根据患者的临床表现、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.妊娠36+2周孕1产0LOA；2.右肺上叶低分化腺癌（cT2bN2M0ⅢA期）。病情评估：患者目前处于妊娠晚期，肺癌分期为*局部晚期，肿瘤已累及纵隔淋巴结，存在咳嗽、咳痰、活动后胸闷气促等症状，SpO₂在自然状态下为94%，呼吸功能轻度受损。同时需考虑妊娠对肺癌病情的影响及肺癌治疗对胎儿的潜在风险，病情复杂，护理难度较大。二、护理计划与目标（一）首要护理问题及护理目标1.气体交换受损与肺肿瘤压迫支气管、肺部感染有关。护理目标：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上，呼吸频率维持在12-20次/分。2.焦虑与恐惧与担心自身疾病预后及胎儿安全有关。护理目标：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。3.知识缺乏与对妊娠晚期合并肺癌的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。护理目标：患者及家属能掌握疾病相关知识、治疗护理要点及自我监测方法。4.有胎儿受伤的风险与肺癌治疗（如化疗）、母体缺氧等因素有关。护理目标：胎儿宫内情况良好，胎心监护维持反应型，顺利度过孕期至足月分娩。5.有感染的风险与机体抵抗力下降、肿瘤压迫致痰液潴留有关。护理目标：患者体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，肺部啰音消失。6.营养失调：低于机体需要量的风险与肿瘤消耗、咳嗽影响进食有关。护理目标：患者体重维持稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。（二）护理计划制定原则以患者和胎儿的安全为首要原则，兼顾肺癌的治疗与妊娠的管理，实施个体化的护理措施。加强多学科协作（妇产科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、麻醉科等），密切监测母体病情变化及胎儿宫内情况，及时调整护理方案。同时注重患者的心理支持，提高患者的治疗依从性。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.病情监测：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时监测1次并记录。观察患者咳嗽、咳痰的性质、量及颜色，有无胸闷、气促加重的情况。每日床旁胸部听诊，了解肺部呼吸音变化。当患者SpO₂低于95%或呼吸频率大于20次/分时，及时报告医生。2.氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%-98%。指导患者正确佩戴鼻导管，避免自行调节氧流量。观察氧疗效果，如吸氧后患者胸闷、气促症状是否缓解，SpO₂是否达标。定期更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻腔黏膜干燥受损。3.呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽咳痰，协助患者取舒适体位（如半坐卧位或坐位），有利于肺部扩张。每4小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时从下往上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。对于痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化后及时协助患者漱口，防止口腔真菌感染。4.活动指导：根据患者的呼吸状况指导适当活动，避免剧烈运动。鼓励患者在床边缓慢行走，活动时间以不引起明显胸闷、气促为宜，一般每次10-15分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者的生命体征变化，如有不适立即停止活动并休息。5.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。维持病室温度在22-24℃，湿度在50%-60%。避免病室内烟雾、粉尘及刺激性气味，防止患者呼吸道受到刺激加重症状。（二）焦虑与恐惧的心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，态度和蔼、耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。尊重患者的感受，给予患者充分的理解和支持，让患者感受到被关心和重视。2.信息支持：向患者及家属详细讲解妊娠晚期合并肺癌的疾病特点、治疗方案（如分娩时机的选择、产后肺癌的治疗计划等）及护理要点，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施的目的、方法及可能的风险。避免使用专业术语过多，确保患者及家属能够理解。同时向患者介绍成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的焦虑和恐惧情绪，对患者的情绪反应给予及时的回应和疏导。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉放松、听舒缓的音乐等，缓解紧张焦虑情绪。每日安排一定的时间与患者交流，了解患者的情绪变化，及时调整心理护理措施。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。指导家属如何与患者沟通交流，如何帮助患者缓解不良情绪。让患者感受到家庭的温暖和支持，增强患者的心理承受能力。（三）知识缺乏的健康教育1.疾病知识教育：通过发放健康教育手册、床旁讲解等方式，向患者及家属介绍肺癌的病因、临床表现、分期、治疗方法及预后等知识。重点讲解妊娠与肺癌的相互影响，让患者及家属了解在妊娠期间肺癌治疗的特殊性和注意事项。2.治疗护理知识教育：向患者及家属讲解目前采取的治疗措施（如氧疗、雾化吸入、胎心监护等）的目的、方法、注意事项及配合要点。告知患者及家属产后肺癌的治疗计划，如化疗、放疗、手术等，让患者及家属有充分的心理准备。3.自我监测知识教育：指导患者自我监测胎动，每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动3-5次为正常，12小时胎动累计不少于10次。如胎动明显减少或异常增多，应及时报告医护人员。指导患者监测自身症状变化，如咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状是否加重，有无发热、咯血等情况，如有异常及时告知医护人员。4.饮食与营养知识教育：向患者及家属讲解孕期及肿瘤患者的饮食原则，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐，保证营养摄入充足。（四）胎儿安全的护理1.胎心监护：每日行胎心监护1次，每次20-30分钟，密切观察胎心基线、变异、加速及减速情况。如胎心监护出现异常（如无反应型、晚期减速等），及时报告医生，遵医嘱进行进一步检查（如B超检查）及处理。2.胎动监测：指导患者严格遵医嘱数胎动，做好胎动记录。护理人员每日查看胎动记录，了解胎儿宫内情况。如发现胎动异常，及时通知医生。3.产科检查：每周进行1次产科B超检查，监测胎儿的生长发育情况、羊水x、胎盘成熟度及脐带血流情况。定期测量宫高、腹围，评估胎儿生长发育是否正常。4.分娩时机与方式的护理：与妇产科医生密切协作，根据患者的病情及胎儿的宫内情况，共同决定分娩时机和分娩方式。患者孕37周时，经多学科会诊评估，认为胎儿已基本成熟，肺癌病情相对稳定，决定于2025年5月19日（孕37+4周）行剖宫产术终止妊娠。术前做好剖宫产术的术前准备，如皮肤准备、胃肠道准备、术前宣教等。术后密切观察新生儿的情况，如Apgar评分、生命体征、哭声、反应等，及时发现并处理新生儿可能出现的问题。（五）感染预防的护理1.体温监测：每日监测患者体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，如体温超过37.5℃，增加体温监测次数，并及时报告医生。2.呼吸道感染预防：加强呼吸道护理，及时排出痰液，保持呼吸道通畅，减少肺部感染的机会。严格执行无菌操作，如雾化吸入时使用无菌器具，避免交叉感染。限制探视人员，减少外源性感染的风险。3.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换床单、被套，避免皮肤破损。指导患者做好口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，必要时使用口腔护理液漱口，防止口腔感染。4.抗生素使用护理：如患者出现肺部感染迹象（如体温升高、咳嗽加重、痰液变黄稠、白细胞及中性粒细胞比例升高等），遵医嘱及时使用抗生素治疗。严格按照医嘱的剂量、用法及时间给药，观察抗生素的疗效及不良反应。（六）营养支持的护理1.营养评估：每日评估患者的饮食情况，包括进食量、食物种类等。定期监测患者的体重、血常规、白蛋白等指标，了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。鼓励患者少食多餐，避免因咳嗽、胸闷影响进食。对于进食困难的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，如能全力，每日500-1000ml，分次经口或鼻饲管注入。3.静脉营养支持：如患者经口进食及肠内营养无法满足营养需求，出现白蛋白降低、体重明显下降等情况，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳、维生素等。严格执行静脉输液操作规范，控制输液速度，观察输液反应。（七）产后护理及肺癌治疗的衔接1.产后病情监测：患者于2025年5月19日行剖宫产术，顺利娩出一男婴，Apgar评分10分，体重2600g。术后密切监测患者的生命体征、阴道出血量、子宫收缩情况及肺部症状变化。每小时监测生命体征1次，平稳后改为每4小时1次。观察患者有无咳嗽、胸闷、气促加重等情况，及时发现肺部并发症。2.伤口护理：保持剖宫产伤口清洁干燥，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、裂开等情况。指导患者取半坐卧位或侧卧位，避免压迫伤口，促进伤口愈合。3.母乳喂养指导：患者及家属有母乳喂养的意愿，护理人员指导患者正确的母乳喂养方法，如含接姿势、挤奶方法等。同时告知患者在产后肺癌治疗期间母乳喂养的注意事项，如化疗期间应暂停母乳喂养，待化疗结束后根据病情评估是否恢复母乳喂养。4.肺癌治疗衔接：患者产后恢复良好，于2025年5月26日（产后7天）转入肿瘤科进一步治疗肺癌。转科前与肿瘤科医护人员做好病情交接，包括患者的肺癌分期、病理结果、孕期及产后护理情况等，确保肺癌治疗的顺利衔接。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者病情复杂，涉及妊娠和肺癌两种疾病，通过妇产科、呼吸科、胸外科、肿瘤科等多学科团队的密切协作，共同制定了个体化的治疗和护理方案，确保了患者和胎儿的安全。在分娩时机和方式的选择、产后肺癌治疗的衔接等方面，多学科团队的意见起到了关键作用。2.个体化心理护理：针对患者因担心自身疾病和胎儿安全而产生的焦虑恐惧情绪，护理人员采取了针对性的心理护理措施，如建立良好护患关系、提供信息支持、情绪疏导、家庭支持等，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。3.细致的病情监测：护理人员密切监测患者的生命体征、肺部症状、胎儿宫内情况等，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了及时准确的依据。尤其是在胎心监护和胎动监测方面，严格执行护理常规，确保了胎儿的安全。（二）护理不足1.对患者产后肺癌治疗的相关护理知识准备不足：在患者产后转入肿瘤科前，护理人员对肺癌化疗、放疗等治疗措施的