三叉神经痛合并抑郁的护理个案

三叉神经痛合并抑郁的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，58岁，退休教师，因“右侧面部阵发性疼痛3年，加重伴情绪低落2个月”于2025年6月15日入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病史。患者育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好，但患者自发病以来逐渐减少社交活动，日常生活受到明显影响。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现右侧面部疼痛，初始为右侧上颌部短暂刺痛，呈电击样，每次持续数秒至1分钟，每日发作3-5次，洗脸、刷牙、进食时可诱发。曾在外院诊断为“三叉神经痛（右侧，Ⅱ支）”，给予ka马西平0.1g口服，每日3次，疼痛可缓解。近1年患者疼痛发作频率增加，每日发作10-15次，疼痛程度加重，ka马西平加量至0.2g口服，每日3次，效果欠佳，且出现头晕、恶心等不良反应。2个月前患者出现情绪低落，对事物失去兴趣，夜间入睡困难，多梦，早醒（比平时早醒2-3小时），食欲下降，体重较前减轻5kg，自觉“活着没意思”，曾有消极念头，但未付诸行动。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“三叉神经痛（右侧，Ⅱ、Ⅲ支）、抑郁状态”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好。适龄结婚，配偶及子女均健康。性格偏内向，做事追求完美，退休后社交圈子缩小。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，情绪低落，面色略苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧面部无红肿、压痛，轻触右侧鼻翼、上唇外侧时可诱发疼痛，疼痛VAS评分8分。眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，右侧三叉神经分布区痛觉过敏。（五）辅助检查1.头颅MRI：右侧三叉神经根部可见小血管骑跨征象，未见明显占位性病变。

2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。

4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，无异常。

5.血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正常。

6.抑郁x评估：汉密尔顿抑郁x（HAMD-17项）评分24分，属于重度抑郁；抑郁自评x（SDS）标准分68分，提示中度抑郁。

7.疼痛评估：视觉模拟评分法（VAS）评分8分，属于重度疼痛。（六）心理社会评估患者性格内向，退休后生活节奏改变，社交活动减少。三叉神经痛反复发作导致其日常生活受限，如不敢洗脸、刷牙、进食，担心疼痛发作而产生焦虑情绪。长期疼痛折磨及对疾病预后的不确定，使患者逐渐出现抑郁情绪，表现为情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲下降。患者家属对其病情较为关心，但缺乏对三叉神经痛及抑郁的相关知识，不知如何更好地帮助患者。患者社会支持系统主要为家人，朋友互动较少。（七）护理评估通过对患者的全面评估，确定主要护理问题包括：1.慢性疼痛：与三叉神经受损有关；2.抑郁情绪：与长期疼痛折磨、生活质量下降有关；3.睡眠形态紊乱：与疼痛、抑郁情绪有关；4.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食减少有关；5.知识缺乏：与对三叉神经痛及抑郁的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关；6.有自伤的风险：与重度抑郁情绪有关。二、护理计划与目标（一）护理问题与护理措施对应计划1.慢性疼痛（VAS评分8分）

护理措施：（1）遵医嘱准确给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；（2）指导患者避免疼痛诱发因素，如避免冷风吹拂面部、避免进食过硬食物、洗脸刷牙动作轻柔；（3）采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法、冷敷或热敷（根据患者耐受情况）；（4）定期评估疼痛程度，记录疼痛发作频率、持续时间、诱发因素及缓解情况。

目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分降至4分以下，发作频率减少。2.抑郁情绪（HAMD评分24分，SDS标准分68分）

护理措施：（1）与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；（2）遵医嘱给予抗抑郁药物，观察药物疗效及不良反应；（3）开展心理干预，如认知行为疗法、支持性心理治疗；（4）鼓励患者参与社交活动，增加与他人互动；（5）指导家属给予患者更多的关心和陪伴，营造良好的家庭氛围。

目标：患者抑郁情绪改善，HAMD评分降至10分以下，SDS标准分降至53分以下，消极念头消失。3.睡眠形态紊乱（入睡困难、多梦、早醒）

护理措施：（1）创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动；（3）睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、冥想；（4）遵医嘱给予助眠药物，观察药物效果。

目标：患者睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间无觉醒或觉醒次数≤1次，总睡眠时间≥6小时。4.营养失调：低于机体需要量（体重减轻5kg，BMI20.3kg/m²）

护理措施：（1）评估患者饮食情况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的食物；（2）创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐；（3）观察患者进食量及体重变化，每周测量体重1-2次；（4）若患者进食困难明显，遵医嘱给予营养支持。

目标：患者食欲改善，进食量增加，体重逐渐恢复，每周体重增加≥0.5kg。5.知识缺乏

护理措施：（1）向患者及家属讲解三叉神经痛和抑郁的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后；（2）指导患者正确服用止痛药物和抗抑郁药物，强调遵医嘱用药的重要性，告知药物的不良反应及应对措施；（3）发放健康宣教资料，定期组织健康讲座或小组讨论；（4）耐心解答患者及家属的疑问。

目标：患者及家属能够说出三叉神经痛和抑郁的相关知识，掌握药物服用方法，能够正确应对药物不良反应。6.有自伤的风险

护理措施：（1）密切观察患者情绪变化，加强安全巡视，每1-2小时巡视一次，重点关注患者独处时的情况；（2）移除病房内可能导致自伤的危险物品，如水果刀、剪刀等；（3）与患者签订安全承诺书，鼓励患者有消极念头时及时向医护人员或家属倾诉；（4）告知家属患者的病情及自伤风险，要求家属24小时陪护。

目标：患者住院期间无自伤行为发生。（二）护理目标总体要求通过实施上述护理措施，在患者住院期间（预计住院14天），实现患者疼痛缓解、抑郁情绪改善、睡眠质量提高、营养状况恢复、疾病知识掌握，无自伤等并发症发生，顺利出院并掌握居家自我护理方法。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，责任护士热情接待，带领患者熟悉病房环境，介绍主管医生、护士及病房规章制度。为患者测量生命体征，进行全面的体格检查，详细询问病史，完成护理评估。向患者及家属说明病情，解释各项检查的目的和注意事项，协助患者完成各项辅助检查。由于患者疼痛明显（VAS评分8分），遵医嘱给予ka马西平0.2g口服，30分钟后评估疼痛VAS评分降至7分，仍有疼痛。告知患者避免疼痛诱发因素，如不要触摸右侧面部敏感区域。针对患者抑郁情绪，主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持，告知患者抑郁情绪是可以通过治疗改善的，增强其治疗信心。同时，向家属强调陪护的重要性，要求家属24小时陪护，移除病房内的危险物品，如水果刀。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者诉夜间疼痛发作5次，每次持续约1-2分钟，VAS评分7分，睡眠质量差，仅入睡3小时。主管医生根据患者病情，调整治疗方案，将ka马西平剂量调整为0.2g口服，每日4次，并加用普瑞巴林75mg口服，每日2次。责任护士严格遵医嘱给药，告知患者药物的服用时间和注意事项，观察药物不良反应。上午患者出现轻微头晕，告知患者卧床休息，避免突然改变体位，下午头晕症状缓解。心理干预方面，与患者进行一对一的心理交流，运用支持性心理治疗技巧，鼓励患者表达对疼痛和疾病的担忧，给予积极的心理暗示。指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸训练：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气6秒，重复10-15次，患者表示训练后感觉放松一些。饮食方面，患者诉食欲差，仅进食少量粥，责任护士与营养师沟通，为患者制定饮食计划，给予清淡、易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤，鼓励患者少量多餐，上午和下午各加餐一次。入院第3天，患者疼痛VAS评分降至6分，每日发作7-8次，持续时间缩短至30秒-1分钟。头晕症状消失，食欲略有改善，进食量较前增加。睡眠方面，夜间入睡时间约40分钟，睡眠总时长4小时，仍有早醒。遵医嘱给予佐匹克隆3.75mg口服，睡前30分钟服用。指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓的音乐，营造安静的睡眠环境。心理评估显示患者HAMD评分22分，SDS标准分65分，抑郁情绪略有缓解。向患者及家属发放三叉神经痛和抑郁的健康宣教资料，讲解疾病的基本知识和治疗方法，患者及家属认真阅读，提出疑问，责任护士耐心解答。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者疼痛VAS评分降至5分，发作频率减少至每日5-6次。睡眠质量改善，服用佐匹克隆后入睡时间缩短至20分钟，总睡眠时间5.5小时，早醒情况改善，仅早醒1次。食欲继续改善，能够进食软饭和少量蔬菜。责任护士继续观察药物疗效和不良反应，患者未出现明显不适。心理干预中，引入认知行为疗法，帮助患者识别负面自动思维，如“我的病治不好了”“我给家人添麻烦了”，引导患者用积极的思维替代，如“我的病情在逐渐好转”“家人很关心我，我们一起努力战胜疾病”。鼓励患者参与病房内的集体活动，如上午的工娱治疗（折纸），患者起初不愿参与，在护士和其他患者的鼓励下尝试参与，完成了一个简单的纸鹤，露出了久违的笑容。入院第5-6天，患者疼痛VAS评分稳定在4-5分，发作频率每日4-5次。睡眠总时长达到6小时，入睡困难和早醒问题基本解决。食欲良好，能够正常进食三餐，每餐进食量约半碗米饭和适量菜肴，体重较入院时增加0.3kg。抗抑郁药物方面，医生根据患者情况加用舍曲林25mg口服，每日1次，告知患者舍曲林起效较慢，需要坚持服用，观察有无恶心、腹泻等不良反应。责任护士指导患者正确服用舍曲林，与食物同服可减少胃肠道不适。心理交流中，患者主动讲述自己退休后的生活，表达对恢复健康的渴望，HAMD评分降至18分，SDS标准分60分。入院第7天，患者疼痛VAS评分降至4分，每日发作3-4次。各项生命体征平稳，肝肾功能、电解质等复查结果正常。患者情绪明显好转，能够主动与护士和其他患者交流，参与工娱治疗的积极性提高。睡眠、饮食情况良好，体重增加0.5kg。责任护士对患者及家属进行阶段性的健康知识考核，患者及家属能够正确说出三叉神经痛的诱发因素和药物服用方法，对抑郁的治疗也有了一定的了解。（四）入院第8-12天护理干预入院第8-10天，患者疼痛控制稳定，VAS评分维持在3-4分，发作频率每日2-3次。舍曲林剂量调整为50mg口服，每日1次，患者未出现明显不良反应。心理评估显示HAMD评分降至12分，SDS标准分55分，抑郁情绪明显改善，消极念头消失。责任护士继续加强心理干预，鼓励患者制定出院后的生活计划，如每天进行适量的户外活动、与朋友聚会等。指导患者进行面部功能锻炼，如缓慢张口、闭口、鼓腮等，促进面部血液循环，防止面部肌肉萎缩。饮食方面，患者能够正常进食各种食物，包括少量固体食物，如馒头、面条，体重较入院时增加1kg。入院第11-12天，患者疼痛VAS评分降至3分以下，每日发作1-2次，持续时间仅数秒。睡眠质量良好，无需服用助眠药物即可入睡，总睡眠时间7-8小时。患者情绪积极乐观，主动参与病房的健康讲座，分享自己的治疗体会。责任护士对患者进行出院前的护理评估，各项护理目标基本达成。指导患者出院后的自我护理，包括药物服用方法、疼痛自我管理、情绪调节方法、饮食注意事项等。告知患者定期复查的时间和项目，如出院后1个月复查头颅MRI、肝肾功能，2周复查抑郁x。（五）入院第13-14天（出院当天）护理干预入院第13天，患者疼痛VAS评分2分，未再出现明显疼痛发作。HAMD评分降至8分，SDS标准分52分，抑郁情绪基本缓解。体重较入院时增加1.5kg，BMI达到21.2kg/m²。责任护士为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查预约单等。再次向患者及家属强调出院后的注意事项，特别是药物的遵医嘱服用，不可自行增减剂量或停药。告知患者若出现疼痛加重、情绪低落、药物不良反应等情况，应及时就医。出院当天，责任护士协助患者办理出院手续，送患者至病房门口，叮嘱患者注意休息，保持良好的心态，按时复查。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的悉心照顾。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过14天的精心护理，患者的各项护理目标基本达成。疼痛方面，VAS评分从入院时的8分降至出院时的2分，发作频率明显减少，疼痛得到有效控制。抑郁情绪方面，HAMD评分从24分降至8分，SDS标准分从68分降至52分，抑郁症状显著改善，消极念头消失，情绪变得积极乐观。睡眠质量明显提高，从入院时的入睡困难、早醒变为能够正常入睡，总睡眠时间充足。营养状况得到恢复，体重较入院时增加1.5kg，BMI达到正常范围。患者及家属掌握了三叉神经痛和抑郁的相关知识，能够正确服用药物，掌握了自我护理方法。住院期间无自伤等并发症发生，患者顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理的个体化：根据患者的疼痛程度和药物反应，及时协助医生调整止痛药物的剂量和种类，同时结合非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等，实现了疼痛的有效控制。

2.心理干预的综合性：采用支持性心理治疗、认知行为疗法等多种心理干预方法，结合工娱治疗，循序渐进地改善患者的抑郁情绪，增强了患者的治疗信心。

3.多学科协作：与医生、营养师等密切配合，为患者制定个性化的治疗和护理方案，确保了护理工作的全面性和有效性。

4.健康宣教的阶段性：根据患者的病情恢复情况，分阶段进行健康宣教，从疾病知识到自我护理，逐步深入，提高了患者及家属的知识掌握程度。（三）护理过程中存在的不足1.对患者潜在心理需求的关注不够：在护理初期，主要关注患者的疼痛和明显的抑郁情绪，对患者因疾病导致的自我认同降低、社交回避等潜在心理需求挖掘不够深入，心理干预的针对性有待进一步提高。

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