上睑下垂合并弱视的护理个案

上睑下垂合并弱视的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女，5岁，因“发现左眼上睑抬举无力3年，伴视力差1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史。患儿3年前被家长发现左眼上睑较右眼低，晨起时症状不明显，午后略有加重，当时未予重视。1年前幼儿园体检时发现左眼视力仅0.2，右眼视力1.0，遂至当地医院就诊，诊断为“左眼先天性上睑下垂（中度）、左眼弱视”，予左眼遮盖治疗（每日4小时）及弱视训练（红光闪烁+精细目力训练），治疗6个月后复查左眼视力提升至0.3，为求进一步手术治疗入我院。（二）现病史与既往史患儿近3年来左眼上睑下垂症状稳定，无明显加重或缓解，无晨轻暮重现象，无眼球转动受限、复视、斜视等症状。近1年遵医嘱规律进行遮盖及弱视训练，未出现眼部红肿、疼痛、分泌物增多等异常。既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。否认癫痫、心脏病、糖尿病等慢性病史。（三）专科检查1.视力检查：采用标准对数视力表（5米），裸眼视力：右眼1.0，左眼0.3；矫正视力：右眼1.0（+0.50DS），左眼0.4（-1.00DS/-0.50DC×180°）。2.眼位检查：角膜映光法：双眼正位，交替遮盖试验无明显斜视；遮盖-去遮盖试验：双眼均无移动。3.眼睑检查：左眼上睑缘遮盖角膜上缘2.5mm，右眼上睑缘位于角膜上缘下0.5mm。睑裂高度：左眼6mm，右眼9mm。上睑提肌肌力：左眼4mm（中等肌力），右眼12mm（正常肌力）。额肌肌力：双眼均为10mm（正常）。双眼睑无红肿、结节，睑缘无倒睫、充血，泪点位置正常。4.眼球运动检查：双眼各方向运动自如，无受限。5.屈光检查：电脑验光（睫状肌麻痹后）：右眼+0.50DS，左眼-1.00DS/-0.50DC×180°。6.眼底检查：双眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。7.角膜地形图检查：左眼角膜形态规则，无明显散光性病变。（四）护理评估1.生理评估：患儿发育正常，体重18kg，身高110-，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。左眼上睑下垂明显，视物时需仰首抬额，形成“仰头视物”姿势。2.心理评估：患儿因外观异常及视力差，在幼儿园中偶尔被同伴嘲笑“小眼睛”，出现轻微自卑情绪，不愿主动与陌生人交流，对手术存在恐惧心理，入院时哭闹不止，需家长反复安抚。家长对疾病认知不足，担心手术效果及术后弱视恢复情况，焦虑情绪明显。3.社会支持系统评估：患儿父母均为公司职员，文化程度大专，经济条件良好，能全程陪伴患儿治疗。家庭关系和睦，对患儿关爱有加，但缺乏上睑下垂及弱视护理的专业知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱：与左眼上睑下垂导致外观异常有关。2.焦虑（患儿及家长）：与对手术恐惧、担心疾病预后有关。3.知识缺乏：患儿家长缺乏上睑下垂手术前后护理及弱视训练相关知识。4.有感染的风险：与手术切口、眼部操作有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与术后眼睑敷料压迫、摩擦有关。6.潜在并发症：上睑下垂复发、睑裂闭合不全、暴露性角膜炎、干眼症等。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患儿及家长焦虑情绪缓解，能积极配合各项检查及治疗。患儿家长掌握手术前后基础护理知识及弱视训练方法。手术切口无红肿、渗液，未发生感染及皮肤损伤。患儿术后未出现明显并发症，或并发症得到及时处理。2.中期目标（术后1-3个月）：患儿左眼上睑位置恢复正常，睑裂高度达8-9mm，上睑提肌功能改善。左眼视力较术前提升0.1-0.2，弱视训练能规律进行。患儿外观改善，自卑情绪减轻，能主动与同伴交流。3.长期目标（术后6-12个月）：患儿左眼上睑下垂无复发，眼睑功能恢复良好，无明显并发症。左眼视力提升至0.6以上，达到基本正常视力水平。患儿心理状态健康，无自卑、焦虑等不良情绪，社会适应能力良好。（三）护理措施计划1.心理护理：采用游戏疗法、故事讲解等方式缓解患儿恐惧情绪；与家长充分沟通，讲解疾病知识及手术流程，减轻家长焦虑。2.术前护理：完善各项术前检查，做好眼部清洁准备；指导患儿及家长术前饮食、睡眠注意事项；进行术前适应性训练，如练习眼球转动、避免术中哭闹等。3.术后护理：密切观察患儿生命体征及眼部情况，做好切口护理；指导患儿正确使用眼药水及眼膏；预防并发症，如出现睑裂闭合不全，做好眼部保湿护理。4.弱视训练指导：制定个性化弱视训练计划，教会家长家庭训练方法，定期复查视力，调整训练方案。5.健康宣教：向患儿家长详细讲解术后注意事项、复查时间及并发症观察要点；强调长期坚持弱视训练的重要性。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理实施：入院当日，责任护士主动与患儿建立良好护患关系，通过赠送ka通贴纸、一起玩积木等方式拉近与患儿距离。采用简单易懂的语言向患儿讲解手术过程，如“医生叔叔会在眼睛上轻轻画个小线，然后让眼睛变漂亮，就像给娃娃化妆一样”，并通过玩偶演示手术过程，减轻患儿对手术的恐惧。同时，与家长进行深度沟通，发放疾病知识手册，详细讲解先天性上睑下垂的病因、手术方式（左眼上睑提肌缩短术）及预后，展示同类手术成功案例图片，解答家长疑问，缓解其焦虑情绪。经过2天的心理干预，患儿能主动与护士交流，哭闹明显减少，家长焦虑评分从入院时的8分（SASx）降至5分。2.术前检查配合：协助医生完成各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果准确。眼部检查时，耐心引导患儿配合，如视力检查时采用动画视力表吸引患儿注意力，确保视力测量准确；眼位检查时，用玩具引导患儿眼球转动，观察眼球运动情况。检查结果显示患儿各项指标均正常，无手术禁忌症。3.术前准备：术前1天为患儿进行眼部清洁，用生理盐水冲洗双眼结膜囊，每日2次，预防术后感染。指导家长为患儿修剪指甲，避免术后抓挠眼部。术前晚保证患儿充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（水合氯醛0.5ml/kg灌肠）。术前6小时禁食禁水，向家长解释禁食禁水的目的，取得家长配合。术前30分钟遵医嘱给予阿托品眼膏涂左眼结膜囊，散瞳以利于术中操作。4.术前适应性训练：指导患儿练习术中配合动作，如头部固定、眼球向不同方向转动等，通过游戏方式进行训练，如“我们来玩木头人游戏，眼睛看着妈妈的手指不动”。同时，教会患儿术后避免剧烈哭闹、用力眨眼等动作，告知患儿“术后眼睛会有点不舒服，但不能用手揉，不然会变丑”。（二）术中护理配合患儿于2025年3月12日在全麻下行“左眼上睑提肌缩短术”。术中，巡回护士密切观察患儿生命体征，保持静脉通路通畅，协助麻醉医生进行麻醉管理。器械护士熟练配合医生进行手术操作，准确传递手术器械，如睑板夹、剪刀、缝合针等，确保手术顺利进行。手术历时45分钟，过程顺利，患儿生命体征平稳，未出现异常情况。（三）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，将患儿安置于安静、舒适的环境中，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每30分钟测量1次，直至患儿清醒，之后改为每2小时测量1次。观察患儿眼部情况，包括眼睑肿胀程度、切口有无渗血渗液、睑裂闭合情况等，用无菌棉签及时清除眼部分泌物，保持眼部清洁。术后第1天，患儿左眼上睑轻度肿胀，切口无明显渗血，睑裂闭合不全约1mm，给予红霉素眼膏涂眼，覆盖无菌纱布保护。2.切口护理：术后每日用碘伏消毒手术切口2次，消毒范围以切口为中心，直径5-，避免消毒液进入眼内。观察切口愈合情况，如出现红肿、渗液增多等感染迹象，及时报告医生处理。术后第3天，患儿左眼上睑肿胀逐渐消退，切口干燥，无感染迹象，遵医嘱拆除眼部纱布。3.用药护理：指导家长正确为患儿使用眼药水及眼膏。术后前3天，给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴左眼，每日4次，每次1滴；红霉素眼膏涂左眼结膜囊，每晚1次。用药前，教会家长洗净双手，患儿取仰卧位，用手指轻轻拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上。用药后，轻压内眼角5分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。观察患儿用药后反应，如有无眼部刺痛、瘙痒等不适，及时调整用药方案。4.并发症预防与护理：针对术后可能出现的睑裂闭合不全，指导家长夜间为患儿涂红霉素眼膏保护角膜，避免暴露性角膜炎的发生。白天如患儿出现眼睛干涩不适，可给予人工泪液滴眼液滴眼。术后第2天，患儿出现轻微眼部干涩，给予玻璃酸钠滴眼液滴眼后症状缓解。密切观察患儿有无上睑下垂复发迹象，如术后睑裂高度逐渐降低等，定期测量睑裂高度，术后1周测量左眼睑裂高度为8mm，较术后即刻无明显变化。5.饮食与活动护理：术后6小时给予患儿流质饮食，如米汤、牛奶等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免食用辛辣、刺激性食物及坚硬食物，防止咀嚼用力过度影响手术切口愈合。鼓励患儿适当活动，但避免剧烈运动，如跑跳、哭闹等，防止手术切口裂开。术后第3天，患儿饮食恢复正常，能进行轻微活动。6.弱视训练指导：术后第4天，开始为患儿进行弱视训练。根据患儿情况，制定个性化训练方案：①遮盖疗法：继续遮盖右眼，每日4小时，遮盖时注意观察左眼有无不适。②精细目力训练：指导患儿进行串珠子、描红等训练，每日2次，每次20分钟。③红光闪烁训练：使用弱视治疗仪进行红光闪烁训练，每日1次，每次15分钟。教会家长如何正确进行遮盖及训练操作，发放训练记录表，记录患儿每日训练情况。定期复查视力，根据视力恢复情况调整训练方案。（四）出院护理干预患儿于2025年3月17日出院，出院时左眼上睑位置正常，睑裂高度8mm，切口愈合良好，无红肿、渗液，左眼视力0.3+1。出院前，责任护士对患儿家长进行详细的出院指导：1.用药指导：继续使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴左眼，每日4次，使用1周后改为每日2次，再使用1周后停药；红霉素眼膏涂左眼，每晚1次，使用2周。告知家长按时按量用药，不可自行增减药量或停药。2.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止切口感染。术后1个月内避免眼部外伤，避免长时间看电视、手机等电子产品，防止眼睛疲劳。3.弱视训练：严格按照训练计划进行遮盖及弱视训练，不可随意中断。每周复查视力1次，根据视力情况调整遮盖时间及训练方案。4.复查指导：出院后1周、1个月、3个月、6个月按时来院复查，复查项目包括视力、眼位、眼睑情况、眼底检查等。如出现眼部红肿、疼痛、视力下降、睑裂闭合不全加重等情况，及时来院就诊。5.心理支持：鼓励家长多关注患儿心理状态，多给予表扬和鼓励，帮助患儿树立自信心。引导患儿正确面对外观变化，积极参与社交活动。（五）出院后延续性护理1.电hua随访：出院后每周进行1次电hua随访，了解患儿用药情况、弱视训练完成情况、眼部有无不适等。术后1周随访时，患儿家长诉患儿左眼无明显不适，已规律用药及训练，左眼视力0.4。术后2周随访时，患儿已停用妥布霉素地塞米松滴眼液，红霉素眼膏继续使用，左眼视力0.4+1。2.家庭访视：术后1个月进行家庭访视，查看患儿手术切口愈合情况，左眼上睑位置正常，睑裂高度8.5mm，无睑裂闭合不全。检查患儿弱视训练情况，家长能正确进行遮盖及训练操作，训练记录表填写完整。患儿精神状态良好，能主动与访视护士交流，自卑情绪明显减轻。3.在线指导：建立患儿家长微xin群，定期发送上睑下垂术后护理及弱视训练相关知识，解答家长疑问。家长可随时在群内上传患儿训练视频及视力情况，护士及时给予指导和反馈。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、恐惧手术的特点，采用游戏疗法、玩偶演示等方式进行心理干预，有效缓解了患儿的恐惧情绪；同时，通过与家长深度沟通、展示成功案例等方式，减轻了家长的焦虑，为手术顺利进行奠定了良好基础。2.术前适应性训练到位：通过游戏方式指导患儿进行术中配合动作训练，提高了患儿术中配合度，缩短了手术时间，减少了手术风险。3.并发症预防及时：术后密切观察患儿眼部情况，针对睑裂闭合不全及时采取眼部保湿护理措施，避免了暴露性角膜炎等严重并发症的发生。4.延续性护理完善：通过电hua随访、家庭访视、在线指导等多种方式，为患儿及家长提供了持续的护理支持，确保了术后护理及弱视训练的连续性和有效性，促进了患儿康复。（二）护理不足1.弱视训练指导深度不够：虽然教会了家长基本的弱视训练方法，但对于训练过程中可能出现的问题及解决方法讲解不够详细，导致术后1周家长在训练时出现患儿不配合串珠子训练的情况，未能及时采取有效的解决措施。2.术后疼痛护理关注不足：术后患儿出现轻微眼部疼痛，但护士未及时评估疼痛程度，也未采取有效的疼痛缓解措施，导致患儿短暂哭闹。3.健康宣教形式单一：主要采用发放手册、口头讲解的方式进行健康宣教，形式较为单一，患儿家长接受度和记忆度不够理想，部分家长对术后复查时