烧伤合并瘢痕增生的护理个案

烧伤合并瘢痕增生的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，35岁，因“火焰烧伤全身多处4小时”于2025年3月10日急诊入院。患者系工厂工人，工作时因操作不当引发机器旁易燃物燃烧，火焰蔓延至全身，当即出现全身多处疼痛、皮肤破溃、渗液，伴轻度头晕、恶心，无昏迷、呼吸困难。家属紧急拨打120，送至我院急诊。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史10年，每日约10支，饮酒史8年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.创面情况：采用中国九分法计算烧伤面积，头面部（发际下、面部、颈部）约6%，双手（双手掌、手背、手指）约5%，双上肢前臂、上臂后侧约7%，躯干前侧、后侧约15%，双大腿前侧约8%，总烧伤面积41%。烧伤深度：头面部、双手为深Ⅱ度烧伤，表现为创面红肿明显，有大小不等的水疱，水疱皮剥脱后创面基底潮红，触痛敏感；双上肢、躯干、双大腿为浅Ⅱ度烧伤，创面红肿，水疱饱满，疱皮薄，易剥脱，基底红润，疼痛剧烈。创面有少量淡黄色渗出液，无明显异味。3.全身情况：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜完整，咽部无充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，除烧伤部位外，其余肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。提示存在轻度感染倾向。2.血生化检查（2025年3月10日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.8mmol/L、氯100mmol/L）均在正常范围。肝肾功能及电解质基本正常。3.凝血功能检查（2025年3月10日急诊）：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。凝血功能正常。4.创面分泌物培养（2025年3月11日）：未检出致病菌。5.胸部X线片（2025年3月10日急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。未见明显异常。（四）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，烧伤后担心治疗效果及医疗费用，害怕留下严重瘢痕影响外观及日后工作、生活，出现焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者病情担忧，积极配合治疗，但对烧伤护理知识了解较少，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与火焰烧伤导致皮肤组织破坏有关。2.疼痛：与烧伤创面神经末梢暴露、组织损伤有关。3.有感染的危险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与烧伤后高代谢、创面渗出丢失大量蛋白质有关。5.焦虑/恐惧：与担心病情、治疗效果、外观及预后有关。6.知识缺乏：患者及家属缺乏烧伤创面护理、瘢痕预防及康复锻炼知识。7.有瘢痕增生的危险：与烧伤深度较深、创面愈合过程中胶原纤维过度增生有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：创面渗出减少，无明显感染迹象，创面逐渐干燥、结痂。患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。患者焦虑、恐惧情绪有所缓解，能配合治疗及护理。患者营养状况得到改善，白蛋白维持在35g/L以上。2.长期目标（入院2周至出院后3个月）：创面顺利愈合，无感染、瘢痕挛缩等并发症。瘢痕增生得到有效控制，瘢痕颜色、厚度、硬度逐渐改善。患者掌握烧伤创面护理、瘢痕预防及康复锻炼知识和技能。患者心理状态稳定，能接受烧伤后的外观改变，积极面对生活。（三）护理措施计划1.创面护理：采用暴露疗法与包扎疗法相结合，根据创面部位及情况选择合适的护理方法；严格执行无菌操作，定期换药，观察创面愈合情况。2.疼痛护理：评估疼痛程度，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解疼痛。3.感染预防：保持病室环境清洁，严格无菌操作，监测体温、血常规等感染指标，合理使用抗生素。4.营养支持：根据患者体重及烧伤面积计算每日营养需求量，制定个性化饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理疏导，缓解焦虑、恐惧情绪。6.健康指导：向患者及家属讲解烧伤创面护理、瘢痕预防、康复锻炼等知识，指导其掌握相关技能。7.瘢痕预防与护理：创面愈合后及时采取瘢痕预防措施，如使用硅酮制剂、压力治疗、激光治疗等，定期评估瘢痕情况。三、护理过程与干预措施（一）创面护理干预1.入院初期（1-7天）：头面部、双上肢采用暴露疗法，躯干、双大腿及双手采用包扎疗法。病室温度保持在28-32℃，湿度50-60%，每日定时通风换气，保持空气清新。暴露创面每日用0.9%生理盐水清洁2次，去除创面渗出物及坏死组织，然后涂抹磺胺嘧啶银乳膏，厚度约1-2mm，每日2次。包扎创面采用无菌纱布包扎，内层用凡士林油纱布，外层用无菌干纱布，包扎松紧适宜，避免过紧影响血液循环。每日更换敷料1次，若敷料渗湿明显，及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作，戴无菌手套，铺无菌巾，动作轻柔，避免损伤创面新生组织。2.入院7-14天：头面部创面逐渐干燥、结痂，继续暴露疗法，每日用无菌棉签蘸0.9%生理盐水清洁创面周围皮肤，保持创面清洁。双上肢、躯干、双大腿创面部分开始愈合，仍采用包扎疗法，更换敷料时观察创面愈合情况，对于已愈合的创面停止涂抹磺胺嘧啶银乳膏，未愈合创面继续涂抹。双手创面因活动度大，愈合较慢，加强创面保护，避免受压及摩擦，换药时将手指分开，用无菌纱布分隔包扎。3.入院14-28天：大部分创面已愈合，仅剩双手及头面部少量残余创面。残余创面继续采用暴露疗法，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合。指导患者保持创面清洁干燥，避免搔抓创面，防止创面感染及损伤。4.创面愈合过程中观察要点：每日观察创面的颜色、渗出量、气味、结痂情况及创面周围皮肤情况，记录创面愈合进度。若发现创面红肿加重、渗出增多、有异味、结痂下积脓等感染迹象，及时报告医生，采取相应的处理措施。（二）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，分别在晨起、午间、晚间及换药前后进行评估，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间。2.药物镇痛：入院初期患者疼痛评分较高，为6-8分，遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次；换药前30分钟口服布洛芬缓释胶囊0.3g，缓解换药时的剧烈疼痛。随着创面逐渐愈合，患者疼痛评分逐渐降低，改为口服氨酚双氢可待因片30mg，每日3次，根据疼痛评分调整用药剂量及频次。3.非药物镇痛：创造安静、舒适的病室环境，减少外界刺激；指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等方法转移注意力，缓解疼痛；换药时动作轻柔，避免不必要的创面刺激，减少疼痛诱因。通过综合干预，患者疼痛评分逐渐控制在3分以下。（三）感染预防干预1.病室管理：病室每日用紫外线消毒2次，每次30分钟，消毒时让患者佩戴眼罩，避免紫外线损伤眼睛。地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，保持病室环境清洁。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格执行探视制度。2.无菌操作：各项护理操作严格执行无菌技术操作规程，如换药、静脉穿刺等。医护人员接触患者前后严格洗手，戴无菌手套进行创面操作。创面敷料、器械等严格灭菌，避免交叉感染。3.病情监测：每日监测患者体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化。创面分泌物定期培养，根据培养结果调整抗生素使用。4.抗生素使用：入院初期遵医嘱给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时1次，预防感染。创面分泌物培养结果未检出致病菌，患者体温及血常规正常，入院10天后停用抗生素。整个治疗过程中患者未发生创面感染及全身感染。（四）营养支持干预1.营养评估：入院时评估患者体重65kg，根据烧伤面积41%，采用Curreri公式计算每日热量需求：25kcal/kg×体重（kg）+40kcal×烧伤面积（%），即25×65+40×41=1625+1640=3265kcal/d。蛋白质需求为1.5-2.0g/kg×体重（kg），即97.5-130g/d。2.饮食计划：制定高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划。每日三餐主食以米饭、面条、馒头为主，保证碳水化合物摄入；蛋白质来源包括瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼类、豆制品等，如早餐吃2个鸡蛋、1袋牛奶（250ml）、1个馒头；午餐吃瘦肉100g、鱼100g、米饭150g、蔬菜200g；晚餐吃豆制品100g、鸡肉50g、面条150g、蔬菜200g。加餐选择水果（苹果、香蕉、橙子等）、坚果（核桃、杏仁等），每日2-3次。3.营养监测：每周测量患者体重1次，定期复查血常规、血生化指标，观察血红蛋白、白蛋白变化。入院1周后复查白蛋白36g/L，2周后复查白蛋白38g/L，患者营养状况逐渐改善，体重稳定在63-65kg。4.营养支持调整：患者初期食欲较差，给予少食多餐，食物做得清淡、易消化。对于进食困难的情况，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）500ml/d，分2次鼻饲。随着患者病情好转，食欲逐渐恢复，逐渐增加食物摄入量，停用肠内营养制剂。（五）心理护理干预1.建立良好护患关系：责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受及需求，给予关心和安慰。对患者提出的问题及时给予解答，建立信任关系。2.心理疏导：向患者讲解烧伤的治疗过程、预后及成功案例，让患者了解病情，增强治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、恐惧情绪，给予针对性的疏导，如告知患者瘢痕可以通过后续治疗改善，外观及功能可以逐渐恢复，减轻其心理负担。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。向家属讲解患者的心理状态，指导家属如何与患者沟通交流，共同帮助患者缓解不良情绪。4.放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。经过心理护理干预，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。（六）健康指导干预1.创面护理指导：向患者及家属讲解创面护理的重要性、方法及注意事项，如保持创面清洁干燥，避免搔抓、摩擦创面，按时换药等。指导家属协助患者进行创面护理，如更换敷料、观察创面情况等。2.瘢痕预防指导：创面愈合后及时给予瘢痕预防指导，讲解瘢痕增生的原因、危害及预防措施。指导患者使用硅酮凝胶，每日2次，涂抹于瘢痕部位，轻轻按摩3-5分钟，促进药物吸收。告知患者避免瘢痕部位暴晒、摩擦及刺激，防止瘢痕增生加重。3.康复锻炼指导：根据患者创面愈合情况，制定个性化的康复锻炼计划。创面愈合初期，指导患者进行肢体的被动活动，如关节屈伸、旋转等，防止关节僵硬。随着创面完全愈合，逐渐过渡到主动活动，如握拳、伸展手臂、抬腿等，逐渐增加活动强度及范围。指导患者每日坚持锻炼，每次30-60分钟，分2-3次进行。4.饮食指导：出院后继续保持高蛋白、高热量、高维生素的饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，促进身体恢复及瘢痕软化。（七）瘢痕预防与护理干预1.创面愈合后干预：患者入院28天，创面基本愈合，头面部、双手等深Ⅱ度烧伤部位开始出现瘢痕增生迹象，表现为瘢痕部位发红、肿胀、质地较硬，患者自觉瘙痒。立即采取瘢痕预防措施，给予硅酮凝胶外用，每日2次，涂抹均匀后轻轻按摩，促进药物吸收。同时，头面部瘢痕采用弹力头套压迫治疗，双手瘢痕采用弹力手套压迫治疗，压力控制在20-30mmHg，每日佩戴20-22小时，除洗澡、进食外持续佩戴。2.激光治疗干预：入院45天，患者瘢痕增生明显，遵医嘱给予强脉冲光治疗，每月1次，共治疗3次。治疗前向患者讲解激光治疗的原理、过程及注意事项，缓解患者紧张情绪。治疗后观察瘢痕部位皮肤情况，给予冷敷30分钟，避免暴晒，保持皮肤清洁。3.瘢痕评估：每月评估患者瘢痕情况，采用温哥华瘢痕x（VSS）评估瘢痕的颜色、厚度、硬度、血管分布，记录评分变化。入院28天VSS评分8分，入院45天VSS评分6分，入院75天VSS评分4分，瘢痕增生得到有效控制，瘢痕颜色逐渐变淡，厚度变薄，硬度降低。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.创面护理规范：严格执行无菌操作，根据创面部位及愈合情况选择合适的护理方法，及时调整换药方案，创面愈合良好，未发生感染。2.疼痛管理有效：采用药物与非药物相结合的镇痛方法，定期评估疼痛程度，及时调整用药剂量及频次，患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在目标范围内。3.营养支持到位：根据患者烧伤面积及体重计算营养需求量，制定个性化饮食计划，定期监测营养指标，患者营养状况良好，为创面愈合提供了充足的营养支持。4.心理护理及时：与患者及家属建立良好的护患关系，及时给予心理疏导，缓解患者焦虑、恐惧情绪，患者能积极配合治疗及护理。（二）护理过程中存在的不足1.康复锻炼指导不够细致：在康复锻炼初期，对患者肢体活动的幅度、频率指导不够具体，导致患者在锻炼过程中出现轻微不适，如关节酸痛。2.瘢痕预防措施启动稍晚：虽然在创面愈合后及时采取了瘢痕预防措施，但对于深Ⅱ度烧伤部位，瘢痕预防措施的启动时间可以更早，在创面即将愈合时开始准备，如提前准备弹力头套、弹力手套等，以便创面愈合后能立即进行压迫治疗。3.患者及家属健康指导的深度不够：在健康指导过程中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但对于一些细节问题，如硅酮凝胶的正确涂抹方法、弹力压迫治疗的压力调节等，指导不够深入，导致患者及家属在操作过