院内静脉血栓预防与治疗工作手册

院内静脉血栓预防与治疗工作手册引言静脉血栓栓塞症（VTE）包含深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是院内非预期死亡的重要诱因之一。其不仅显著延长患者住院时间、增加医疗成本，更可能因PE导致猝死。规范院内VTE的预防与治疗，建立系统化管理体系，对降低患者风险、提升医疗质量具有关键意义。一、预防篇：分层管理，精准防控（一）风险评估体系院内需建立动态风险评估机制，结合患者疾病、治疗、活动状态等因素，选择适配的评估工具：Caprini评分：适用于手术/创伤患者，从年龄、基础疾病、手术类型等维度评分，≥3分为高危，需强化预防。Padua评分：针对内科患者，涵盖肿瘤、制动、感染等危险因素，≥4分为高危。评估需在入院24小时内完成，术后患者、病情变化时（如转入ICU、长期卧床）需重复评估。（二）分层预防策略根据风险分层（低、中、高、极高危），结合患者出血风险（如HAS-BLED评分），制定个性化预防方案：1.低危人群（Caprini≤2分/Padua<4分）以基础预防为主：早期活动：术后/卧床患者在医护指导下尽早床上翻身、踝泵运动（每小时10-20次，每次勾脚、绷脚各维持10秒），病情稳定后过渡至床边坐立、短距离行走。优化体位：避免下肢长时间下垂、交叉，卧床时抬高患肢15°-30°，促进静脉回流。避免下肢静脉穿刺：优先选择上肢或锁骨下静脉，减少血管损伤。充足饮水：每日饮水1500-2000ml（心功能不全者遵医嘱调整），稀释血液。2.中危人群（Caprini3-4分/Padua4-5分）基础预防+物理预防：梯度压力袜（GCS）：选择合适压力（15-30mmHg或30-40mmHg），晨起穿、睡前脱，注意检查皮肤有无破损、过敏。间歇充气加压装置（IPC）：术后/卧床时使用，每次30分钟，每2小时1次，充气压力根据患者耐受调整（一般120-150mmHg），禁忌证包括严重动脉硬化、急性静脉炎、下肢局部感染等。3.高危/极高危人群（Caprini≥5分/Padua≥6分）基础+物理+药物预防：药物选择：低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那屈肝素，根据体重调整剂量（如依诺肝素40mgqd或60mgqd，肌酐清除率<30ml/min时减量），皮下注射，避开脐周2cm。新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，适用于无严重肾功能不全（肌酐清除率>30ml/min）、无出血高风险者，口服给药，无需常规监测凝血。启动时机：手术患者术后6-12小时（出血风险低时），内科患者确诊高危后24小时内启动，肿瘤患者可适当提前。出血监测：用药期间观察牙龈、皮肤、消化道出血迹象，定期复查血常规、凝血功能（如APTT、INR）。4.特殊人群预防要点骨科大手术患者（髋/膝关节置换、骨折）：术后需延长预防至35天，优先选择LMWH或NOACs，联合物理预防。肿瘤患者：因高凝状态，预防疗程至少3个月，若存在活动性出血或高出血风险，可先采用物理预防过渡。孕产妇：抗凝首选LMWH（不透过胎盘），产后根据血栓风险决定停药时间（一般6周），哺乳期可继续使用。老年/肾功能不全患者：LMWH剂量需根据肌酐清除率调整，NOACs优先选择阿哌沙班（肾功能影响较小）。二、治疗篇：多手段协同，个体化干预（一）抗凝治疗：核心手段1.启动时机确诊DVT/PE或高度怀疑（如Wells评分≥2分）时，无绝对禁忌证（如活动性大出血、颅内出血史）应立即启动抗凝。2.药物选择与调整急性期（1-2周）：普通肝素（UFH）：适用于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）或需快速逆转抗凝者，静脉泵入，监测APTT维持在正常2-3倍，同时监测血小板（警惕肝素诱导的血小板减少症HIT）。LMWH：皮下注射，无需常规监测，起效快、出血风险低于UFH，为多数患者首选。NOACs：口服，如利伐沙班15mgbid（前3周）后改为20mgqd，阿哌沙班10mgbid（前7天）后改为5mgbid，适用于出血风险低、依从性好的患者。长期治疗（≥3个月）：若为一过性诱因（如手术、创伤）导致的DVT/PE，3个月后可考虑停药；若为持续性诱因（如肿瘤、慢性心衰）或特发性DVT，需延长抗凝（6-12个月甚至终身），优先选择NOACs或LMWH（肿瘤患者）。3.监测与随访凝血指标：UFH监测APTT，LMWH监测抗Xa因子活性（仅特殊人群如肥胖、肾功能不全），NOACs一般无需监测，但若需急诊手术/介入，可通过特异性拮抗剂（如Idarucizumab拮抗达比加群）逆转。出血评估：每月复查血常规、肝肾功能，观察有无黑便、血尿、头痛等症状，HAS-BLED评分≥3分者加强监测。（二）溶栓治疗：急性期攻坚1.适应症急性期DVT（发病14天内），尤其是髂股静脉血栓伴严重肿胀、疼痛（如股青肿）。高危PE（血压<90mmHg或严重右心功能不全），无溶栓禁忌（如近3个月无颅内出血、2周内无大手术）。2.治疗方式系统溶栓：尿激酶或rt-PA静脉滴注，尿激酶负荷量4400IU/kg，随后2200IU/(kg·h)持续12-24小时；rt-PA50-100mg持续2小时滴注。需严密监测APTT（维持在60-80秒），出血风险较高。导管接触性溶栓（CDT）：经皮穿刺置入溶栓导管至血栓部位，持续泵入尿激酶（20-40万IU/d），结合机械碎栓，可减少溶栓药物剂量，提高局部溶栓效率，适用于大面积髂股静脉血栓。3.风险与处理出血：最常见并发症，轻微出血（如皮下瘀斑）可暂停溶栓，严重出血（如颅内、消化道）需立即停药，输注血小板、新鲜冰冻血浆，必要时使用逆转剂（如氨甲环酸）。血栓脱落：CDT过程中可能导致PE，需提前放置下腔静脉滤器（临时/永久）。（三）介入与手术治疗：精准破栓1.导管溶栓+机械取栓适用于CDT效果不佳或血栓负荷大的患者，通过取栓装置（如AngioJet、Aspirex）直接清除血栓，减少溶栓药物用量，术后需继续抗凝3-6个月。2.下腔静脉滤器置入适应症：绝对禁忌：抗凝禁忌（如活动性出血）、抗凝治疗失败（反复PE）。相对禁忌：髂静脉血栓、高凝状态伴严重创伤（如脊髓损伤）。滤器选择与取出：临时滤器（如OptionElite）需在2周内取出，若需长期留置（如慢性血栓、抗凝禁忌），选择永久滤器（如Greenfield），但需权衡滤器相关并发症（如血栓形成、移位）。（四）并发症管理1.出血并发症轻微出血（如牙龈出血、皮下瘀斑）：暂停抗凝1-2天，待症状缓解后重启（剂量减半或更换药物）。严重出血（如颅内出血、消化道大出血）：停用所有抗凝/溶栓药物。输注血小板（HIT除外）、新鲜冰冻血浆（逆转UFH/LMWH）。特异性逆转：达比加群用Idarucizumab，利伐沙班/阿哌沙班用Andexanetalfa。2.肺栓塞（PE）高危PE：立即启动溶栓（rt-PA50mg持续2小时）或介入取栓，同时扩容、升压（如去甲肾上腺素），必要时机械通气。中低危PE：以抗凝为主，监测生命体征、氧合，若出现右心功能恶化，及时升级治疗。三、管理篇：多学科协作，质量持续改进（一）多学科协作（MDT）体系建立由临床医师（血管外科、呼吸科、骨科等）、护士、临床药师、影像科、检验科、康复科组成的MDT团队，分工如下：医师：制定预防/治疗方案，评估风险与疗效。护士：落实基础预防（活动指导、体位管理）、物理预防（压力袜/IPC使用）、药物注射与观察。药师：审核抗凝药物剂量、药物相互作用，提供用药教育。影像科：优化超声/CTA检查流程，确保24小时内完成急诊VTE诊断。康复科：设计个体化活动方案（如术后早期康复训练），减少制动时间。（二）质量控制与流程优化1.标准化流程嵌入将VTE预防/治疗流程嵌入电子病历系统，设置智能提醒：入院自动触发风险评估任务，超24小时未完成则弹窗提醒。中高危患者自动推送预防措施清单（如“今日需给患者使用LMWH40mg皮下注射”）。治疗患者自动生成随访计划（如“术后第3天复查下肢超声”）。2.关键指标监测定期统计以下指标，分析改进：预防落实率：中高危患者中，基础+物理/药物预防的实施比例。治疗有效率：DVT患者治疗后肿胀消退、血栓溶解（超声/CTA评估）的比例；PE患者症状缓解、右心功能改善的比例。并发症发生率：出血、PE复发、滤器相关并发症的发生率。（三）患者与家属教育1.知识宣教线下：病房开展“VTE防治小课堂”，讲解VTE危害、预防方法（如踝泵运动演示）、治疗期间注意事项（如抗凝药物不能随意停药）。线上：通过医院公众号推送科普文章、短视频（如“卧床患者如何预防血栓”），方便患者及家属随时学习。2.自我管理指导症状监测：指导患者记录下肢肿胀程度（可用软尺测量腿围）、有无胸痛/呼吸困难，出现异常及时告知医护。用药依从性：制作“抗凝日历”，标注服药时间、剂量，提醒定期复查（如“每周