肺病专科诊疗标准操作流程

肺病专科诊疗标准操作流程一、接诊与初步评估（一）患者接诊患者挂号后，由专科护士或接诊医师完成信息采集：详细询问主诉（如咳嗽、咳痰、喘息、胸痛、发热、咯血等核心症状）、现病史（症状起病时间、性质、程度、演变过程、加重/缓解因素，伴随症状如乏力、消瘦、盗汗等）；既往史需重点关注肺部疾病史（如慢阻肺、哮喘、结核、肺癌等）、过敏史、吸烟史（包年计算）、职业暴露史（如粉尘、化学毒物接触）；家族史需询问肺癌、遗传性肺疾病（如囊性纤维化）等相关病史。（二）生命体征与风险分层1.生命体征评估：即刻测量体温、心率、呼吸频率、血氧饱和度（静息状态、未吸氧时优先）、血压。若呼吸频率＞20次/分、血氧饱和度＜95%（慢性呼衰患者可放宽至90%）、心率＞100次/分或＜60次/分，提示病情可能较重，需启动紧急评估。2.风险分层：结合症状严重程度（如呼吸困难分级：轻度可平卧，中度活动后气促，重度静息气促）、基础疾病（如合并心衰、免疫抑制），判断是否为急诊病例（如大咯血、严重低氧血症、张力性气胸），需立即转入抢救室；其余为普通门诊/住院病例，进入后续诊疗流程。（三）初步体格检查1.视诊：观察胸廓形态（桶状胸提示慢阻肺）、呼吸运动对称性（单侧减弱提示气胸、肺不张）、有无三凹征（提示上气道梗阻）。2.触诊：评估语颤（增强提示实变，减弱提示气胸、胸腔积液）、气管位置（偏移提示气胸、大量积液）。3.叩诊：肺部叩诊音（浊音提示积液、实变，鼓音提示气胸）。4.听诊：重点听诊呼吸音（减弱、消失、增强）、啰音（湿啰音提示感染、心衰，干啰音提示哮喘、慢阻肺）、哮鸣音（气道痉挛）、胸膜摩擦音（胸膜炎）。二、辅助检查实施（一）实验室检查1.感染相关：血常规（鉴别细菌/病毒感染，嗜酸粒细胞升高提示过敏/寄生虫）、C反应蛋白（炎症活动度）、降钙素原（细菌感染特异性）、血气分析（急重症必查，评估氧合/酸碱平衡）、血培养（高热伴寒战、重症感染）。2.慢病/肿瘤相关：肝肾功能（用药安全评估）、凝血功能（肺栓塞筛查）、肿瘤标志物（肺癌筛查/监测，如CEA、NSE）、过敏原特异性IgE（哮喘/过敏性肺炎）。3.结核/真菌相关：痰抗酸染色（结核）、G试验/GM试验（真菌）、结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）。（二）影像学检查1.胸部X线：初筛首选，快速识别气胸、肺炎、肺不张、胸腔积液等，但对早期肺癌、间质性肺病敏感性有限。2.胸部CT：平扫：用于肺癌筛查、间质性肺病、支气管扩张等诊断；增强CT：怀疑肺栓塞时行肺动脉成像（CTPA），肺癌分期时评估纵隔淋巴结/血管侵犯。3.床旁超声：急重症患者快速评估胸腔积液（定位穿刺）、气胸（鉴别肺大疱）、心功能（除外心源性呼吸困难）。（三）肺功能检查1.通气功能：FEV₁、FVC、FEV₁/FVC等指标，用于哮喘、慢阻肺的诊断及严重程度分级（如慢阻肺GOLD分级）。2.弥散功能（DLCO）：评估肺泡-毛细血管膜功能，用于间质性肺病、肺栓塞、肺血管疾病诊断。3.激发/舒张试验：支气管激发试验（哮喘诊断）、舒张试验（慢阻肺/哮喘鉴别，评估可逆性）。（四）病原学检查1.痰标本：晨起深部咳痰，行涂片（革兰染色、抗酸染色）、培养（细菌、真菌）、核酸检测（如结核、流感病毒）。2.肺泡灌洗液（BALF）：支气管镜下获取，用于疑难感染（如卡氏肺孢子菌肺炎）、肿瘤（细胞学检查）、间质性肺病（病理+病原学）诊断。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断思路结合病史、症状、体征及辅助检查，建立鉴别诊断清单：咳嗽咳痰伴发热：鉴别肺炎（细菌/病毒/真菌）、肺结核、支气管扩张合并感染、肺脓肿；呼吸困难：鉴别哮喘（发作性、可逆性）、慢阻肺（进行性、不可逆）、肺栓塞（突发、伴胸痛）、心源性哮喘（伴心衰体征）、间质性肺病（慢性、进行性）；咯血：鉴别结核、肺癌、支气管扩张、肺栓塞、血管炎。（二）多学科会诊（MDT）对疑难病例（如复杂肺癌、弥漫性间质性肺病、肺血管疾病），组织呼吸科、胸外科、影像科、病理科、肿瘤科等MDT讨论，明确诊断、分期及治疗方案（如肺癌MDT确定手术/放化疗/靶向治疗策略）。（三）诊断确认与分级1.诊断依据：记录核心证据（如肺炎需满足“症状+体征+影像学炎症+病原学阳性/炎症指标升高”）。2.严重程度分级：遵循国际/国内指南（如哮喘ACT评分、慢阻肺GOLD分级、肺炎CURB-65评分），指导治疗强度选择。四、治疗实施与监测（一）一般治疗1.氧疗：根据血氧目标调整方式（鼻导管：1-5L/min；面罩：5-10L/min；高流量氧疗：40-60L/min；无创/有创通气：严重低氧或呼吸衰竭时），目标血氧：普通患者94%-98%，慢性呼衰患者90%-94%。2.排痰管理：卧床患者每2小时翻身拍背，指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，爆发性咳嗽）；痰液黏稠者予氨溴索、乙酰半胱氨酸雾化/口服，必要时支气管镜吸痰。（二）药物治疗1.抗感染治疗：细菌感染：根据病原学（如肺炎链球菌选青霉素/头孢，MRSA选利奈唑胺/万古霉素），疗程5-14天（肺炎）或更长（结核/真菌）；病毒感染：流感予奥司他韦（发病48小时内），新冠予奈玛特韦/阿兹夫定（高危人群）；结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇（强化期2月），后异烟肼+利福平（巩固期4-7月）。2.支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）：哮喘急性发作按需使用；长效抗胆碱能药（噻托溴铵）+长效β₂受体激动剂（福莫特罗）：慢阻肺规律使用，改善通气。3.糖皮质激素：哮喘急性发作：甲泼尼龙40-80mg/d静脉滴注，缓解后序贯口服泼尼松；间质性肺病：泼尼松0.5-1mg/kg/d（联合免疫抑制剂如环磷酰胺）。4.靶向/免疫治疗：肺癌患者基因检测（EGFR/ALK/ROS1等）阳性者予吉非替尼/阿来替尼，PD-L1≥50%者予帕博利珠单抗。（三）介入与手术治疗1.支气管镜：活检：肺癌、间质性肺病病理诊断；治疗：异物取出、气道支架置入（狭窄）、球囊扩张（慢阻肺肺气肿）。2.胸腔操作：胸腔穿刺/闭式引流：胸腔积液（送检生化/病原学）、气胸（排气减压）；胸膜活检：疑难胸腔积液病因诊断。3.肺栓塞治疗：高危PE：rt-PA溶栓（50-100mg，2小时内）；中低危PE：利伐沙班/华法林抗凝（3-6月）。4.手术：肺癌根治术（Ⅰ-ⅢA期）、肺减容术（慢阻肺终末期）、肺移植（特发性肺纤维化、囊性纤维化）。（四）治疗监测1.症状评估：每日记录咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难程度（如mMRC分级）。2.实验室监测：血常规（感染控制后白细胞/CRP下降）、血气分析（氧分压升高、二氧化碳分压下降）、肝肾功能（药物不良反应）。3.影像学复查：肺炎治疗后2-4周复查CT（观察吸收情况），肺癌治疗后每3月复查（评估疗效）。五、出院与随访管理（一）出院标准1.症状显著缓解（体温正常＞3天，呼吸困难缓解，血氧稳定）；2.辅助检查改善（血常规/CRP正常，CT炎症吸收或稳定，肺功能好转）；3.可耐受口服药物，无严重并发症（如呼吸衰竭、大咯血）。（二）出院医嘱1.药物指导：详细说明出院带药的用法（剂量、频次、疗程，如抗生素需用满疗程，激素需缓慢减量）、不良反应（如抗生素腹泻、激素骨质疏松，予钙剂+维生素D预防）。2.康复指导：呼吸训练：缩唇呼吸（吸气2秒，缩唇呼气4秒）、腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起）；运动建议：慢阻肺患者行6分钟步行试验，逐步增加活动量；哮喘患者避免剧烈运动（可选择游泳）；生活方式：戒烟（包括电子烟）、避免职业暴露（如粉尘、化学物）、接种流感/肺炎疫苗（慢性病患者）。3.随访计划：短期复诊：出院后1-2周门诊复查血常规、CRP（肺炎患者），调整药物；慢病管理：哮喘/慢阻肺患者每3-6月复诊，评估ACT/CAT评分，调整治疗方案；肺癌患者每3月复查CT+肿瘤标志物。（三）急诊预警告知患者及家属，若出现症状