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文档简介

工伤认定申请书申请人：[姓名]，[性别]，[年龄]岁，身份证号：[XXX]，工作单位：[用人单位名称]，岗位：[岗位名称]，联系地址：[详细地址]，联系电话：[XXX]被申请人：[用人单位全称]，地址：[单位地址]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]申请事项请求依法认定申请人于[受伤日期]因工受伤的情形为工伤。事实与理由申请人系被申请人单位[岗位名称]员工，于[入职日期]与被申请人建立劳动关系（或存在事实劳动关系）。[受伤日期][具体时间]，申请人在单位[具体工作区域，如车间生产线、办公室工位、施工现场等]从事[具体工作内容，如设备操作、文件整理、现场施工等]时，因[具体意外原因，如设备突发故障、地面湿滑摔倒、重物砸伤等]，导致[受伤部位，如左手、腰部、腿部等]受伤。事故发生后，同事[证人姓名1]、[证人姓名2]（可根据实际情况增减）第一时间协助申请人前往[医院名称]就诊，经诊断为[具体伤情，如左手骨折、腰部软组织挫伤、腿部开放性伤口等]，目前正在接受治疗（或治疗已终结）。申请人认为，此次受伤系在工作时间、工作场所内，因工作原因导致的意外伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第[具体项，如（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的]项规定的工伤认定情形，故特向贵部门提出工伤认定申请，恳请依法予以认定。证据清单1.劳动关系证明材料（如劳动合同、工资发放记录、工作证等）；2.医院出具的诊断证明书、病历、检查报告等医疗文书；3.事故现场证人证言（附证人身份证复印件[XXX]及联系方式）；4.事故现场照片（或监控录像截图）、事故经过说明等相关材料；5.其他能佐证工伤事实的材料（如单位出具的事故确认函等）。申请人（签字/盖章）：_________申请日期：[申请日期]填写说明与注意事项1.事实描述：需清晰说明受伤的时间、地点、工作内容及受伤原因，避免模糊表述（如“工作时受伤”需细化为“操作机床时因卡盘故障被金属部件划伤”）。2.证据完整性：劳动关系证明是核心材料，若无书面劳动合同，可提供工资流水、工作证、考勤记录等佐证事实劳动关系。3.法律依据：可结合实际情况引用《工伤保险条例》对应条款（如第十四条“工作时间和工作场所内，因工作原因受伤”或第十五条“视同工伤”情形）。4.提交部门：需向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门（一般为当地人社局工伤科）提交申请，部分地区支持

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