医院感染管理月度自查报告模板

为持续提升医院感染管理质量、防范感染事件发生，[医院名称]感染管理科联合临床、医技及后勤科室，于[自查月份]对全院感染管理工作开展月度自查。本次自查覆盖组织管理、重点部门防控、消毒隔离、医疗废物处置、人员培训等维度，现将自查情况报告如下：一、自查内容与实施情况（一）组织管理与制度落实1.管理架构履职：医院感染管理委员会本月召开专题会议，审议《[具体制度名称]》修订稿，明确“科室感控小组-感控专员-院感科”三级管理职责；抽查3个临床科室感控小组工作记录，其中内科、外科小组按要求开展科室自查（含手卫生、环境清洁等项目），儿科小组自查记录完整性待加强。2.制度执行督导：院感科联合护理部对“标准预防”“多重耐药菌防控”等核心制度执行情况进行现场督导，重点检查医务人员防护用品使用、患者安置合理性，共抽查20人次操作，合规率90%（主要问题为个别护士手套佩戴不规范）。（二）重点部门感染防控1.手术室：无菌管理：手术间空气培养（百级区域）合格率100%，器械灭菌追溯系统运行正常，本月10台Ⅲ类手术器械灭菌包均无湿包、破损；环境管理：术后终末消毒执行率100%，但3号手术间墙面消毒存在“漏擦角落”问题（已现场整改）。2.重症医学科（ICU）：导管相关感染防控：抽查5例中心静脉导管患者，维护操作合规率80%（2例存在“敷料卷边未及时更换”情况）；呼吸机管理：呼吸机外部管路消毒登记完整，湿化水使用无菌水，本月无呼吸机相关肺炎（VAP）聚集性事件。3.消毒供应中心：灭菌质量：生物监测（每周）、化学监测（每包）均合格，器械清洗后“光亮无血渍、无锈迹”达标率95%（5%因器械复杂结构导致清洗不彻底，已优化清洗流程）；追溯管理：灭菌包追溯系统可完整查询灭菌参数、失效日期，本月无灭菌失败事件。（三）消毒隔离与感控措施1.环境与物表消毒：门诊诊室、病房等区域物表采样（如桌面、床栏）共20份，合格率95%（1份诊室桌面菌落数超标，原因系清洁后未干燥即使用，已要求科室优化清洁流程）；空调滤网、电梯按钮等高频接触表面消毒频次符合要求（每日2次），但部分保洁员未规范记录消毒时间（已现场培训记录方法）。2.手卫生管理：依从性监测：抽查临床科室100人次手卫生操作，依从率85%（主要问题为“接触患者后未及时洗手”，涉及3名新入职护士）；设施配备：各科室手消毒剂配备齐全，但2个病区干手纸补充不及时（已要求后勤部门优化补给流程）。3.多重耐药菌（MDRO）管理：隔离措施：检验科本月报告MDRO菌株5株，涉及科室均落实“单间/床边隔离”，防护用品（手套、隔离衣）配备到位；消毒强化：患者出院后终末消毒执行率100%，但2份消毒记录未标注“物表消毒浓度”（已要求科室补充）。（四）医疗废物管理1.分类与收集：抽查临床、医技科室医疗废物暂存点，感染性废物、损伤性废物分类准确率98%（2例存在“锐器盒未及时封盖”问题，已现场整改）；2.转运与登记：医疗废物转运联单填写完整，暂存处“防渗漏、防蚊蝇”设施完好，但转运车清洁消毒记录（每日1次）有2天缺失（已要求后勤部门补全）。（五）人员培训与监测1.培训开展：本月开展“新冠感染后感染防控要点”“手卫生规范更新”培训2场，覆盖医务人员150人次，考核通过率98%（2人因请假补考后合格）；2.感染监测：医院感染病例上报及时率100%，漏报率0；抗菌药物使用强度（DDDs）较上月下降5%，但Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率85%（需加强外科医师培训）。二、存在问题与整改措施（一）主要问题1.部分科室感控小组自查记录不完整（如儿科、康复科），对“环境清洁质量”“器械维护”等项目督导深度不足；2.手卫生依从性待提升，新入职人员操作不规范问题突出；3.医疗废物转运记录、消毒记录存在漏填，保洁员、后勤人员感控意识需强化；4.Ⅰ类切口手术预防用药时机合理性不足，外科系统抗菌药物管理需优化。（二）整改措施1.管理机制优化：院感科联合质控科，于下月10日前完成“科室感控自查清单”修订，明确“环境、器械、流程”等10项核心督导项目，要求科室每周上传自查照片及记录；2.针对性培训：对新入职人员开展“手卫生+防护操作”专项培训（下周内完成），考核通过后方可独立上岗；组织外科系统（含麻醉科）开展“围手术期抗菌药物管理”培训，解读《抗菌药物临床应用指导原则》更新要点；3.流程与监督：后勤部门优化医疗废物转运、消毒记录模板（增加“必填项”标识），安排专人每日核查；院感科联合护理部，对保洁员开展“消毒规范+记录要求”现场培训（本月内完成2场）；4.持续监测：将“Ⅰ类切口预防用药时机”“手卫生依从性”纳入下月重点监测指标，每周通报科室排名。三、总结与下一步计划本月自查显示，医院感染管理工作整体合规性良好，但在科室自查深度、人员操作细节、记录完整性等方面仍需强化。下一步，院感科将以“问题为导向”，联合多部门推进整改，重点加强新员工培训、外科抗菌药物管理及后勤人员感控意识提升，确保感染管理质量持续改进。自查部门：医院感染管理科报告日期：[具体日期]联系人：[姓名]/联