医嘱查对记录表标准操作流程

医嘱查对记录表标准操作流程医疗活动中，医嘱执行的准确性直接关系患者安全与医疗质量。医嘱查对作为防范用药错误、诊疗偏差的核心环节，需通过标准化操作流程（SOP）规范执行，确保医嘱从开立到落实全流程可追溯、无差错。本流程旨在明确医嘱查对记录表的使用规范，指导医护人员高效、精准完成医嘱核对工作。一、目的建立医嘱查对的标准化操作规范，通过双人核对、逐项核查、规范记录，减少医嘱执行环节的差错风险，保障患者诊疗安全；同时为医疗质量追溯、纠纷举证提供客观依据。二、适用范围本流程适用于各级医疗机构（含门诊、住院部、急诊）中，参与医嘱处理的医护人员（医师、护士、药师），涵盖长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱、电子医嘱的查对工作。三、操作前准备（一）人员资质与培训参与医嘱查对的人员需具备执业医师/护士资格，并通过“医嘱查对流程”专项培训（含理论考核、实操演练），熟悉医嘱类型、药物配伍、诊疗规范等知识。（二）物品与环境准备1.文书与系统：备好纸质《医嘱查对记录表》（格式见附录）、患者原始医嘱单（纸质/电子）、电子病历系统权限（确保可同步查阅医嘱、检验/检查报告）；2.辅助工具：配备医用计算器（核对剂量、滴速）、药品说明书（核查禁忌、用法）、患者过敏史一览表（床头/系统端可及）；3.环境要求：选择安静、无干扰的区域（如护士站、医师办公室），避免多人同时操作导致注意力分散。四、查对流程（核心环节）（一）接收医嘱：初步筛查医师开立医嘱后，护士/药师需即时接收（电子医嘱自动推送、纸质医嘱需签字确认接收），并标记“待核对”状态；快速筛查医嘱完整性：检查患者信息（姓名、床号、ID号）是否匹配，医嘱内容（如药物名称、剂量、用法、频次）是否存在明显逻辑错误（如“青霉素静脉滴注qd”但患者青霉素过敏）。（二）双人核对：交叉验证执行“双人核对制”（由不同班次/岗位的医护人员完成，如主班护士+治疗班护士，或医师+药师），具体步骤：1.逐项核对（“五查十对”延伸）：查患者身份：核对姓名、床号、ID号、诊断（确保医嘱与病情匹配，如“糖尿病患者”开具“高糖补液”需警惕）；查医嘱内容：药物医嘱：名称（通用名/商品名需统一）、剂型（针剂/片剂）、剂量（单位、换算是否正确，如“1g”与“1000mg”）、用法（口服/静滴/皮下，溶媒选择是否合理）、频次（qd/bid/q6h等，时间间隔是否符合药理）；诊疗医嘱：检查项目（如“血常规”是否重复开单）、操作类型（如“导尿术”的适应症）、执行时间（急诊医嘱需标注“st”并优先处理）；查医嘱类型：区分长期（需每日核对）、临时（单次执行）、备用（prn/sos，需明确触发条件）；查配伍与禁忌：结合患者过敏史、肝肾功能（如“万古霉素”需监测肾功能），核查药物间相互作用（如“左氧氟沙星+氨茶碱”需调整剂量）；查执行条件：如“餐前30分钟”“空腹”等特殊要求是否清晰。2.电子与纸质医嘱同步核对：电子医嘱：核对系统内医嘱与打印版（或手写版）是否一致，避免系统传输错误；口头医嘱（仅限抢救/紧急情况）：执行“复述确认制”：接医嘱者复述内容（如“患者张三，床号5，盐酸肾上腺素1mg静推st”），开立者确认无误后执行；事后补录：抢救结束后6小时内，由开立医师补录医嘱，核对者签字确认，记录补录时间与原因。（三）核对结果处理1.无误医嘱：在《医嘱查对记录表》“核对结果”栏标注“核对无误”，双人签字（全名+时间，精确到分钟），执行医嘱；2.错误/疑问医嘱：暂停执行，立即联系开立医师（电话/当面沟通），说明疑问点（如“患者青霉素过敏，医嘱开具阿莫西林胶囊”）；医师修改医嘱后，需重新核对（双人再次确认修改内容），并在记录表中备注“医嘱修改后核对无误”，记录修改时间、修改内容及沟通人员。五、记录规范（可追溯性要求）（一）表格填写要求1.及时性：核对完成后即时填写，避免事后补记（抢救等特殊情况除外）；2.准确性：内容与实际核对情况一致，如患者ID号、医嘱起止时间、药物剂量需与原始医嘱完全匹配；3.清晰性：使用蓝黑墨水笔书写，字迹工整；如需修改，采用“划双线”方式（保留原内容可辨），修改人签字+时间，禁止涂抹、撕毁表格。（二）记录内容示例核对日期患者姓名床号医嘱类型医嘱内容（摘要）核对人员1核对人员2核对结果备注--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2023.10.1李四8长期胰岛素6U皮下注射早餐前王护士张医师无误-2023.10.2王五3临时头孢曲松2g静滴st李药师赵护士疑问（过敏史）联系医师后停用，改左氧氟沙星六、特殊情况处理（一）交接班医嘱核对交接班时，需对本班次未执行完毕的医嘱（如长期医嘱、备用医嘱）进行“班班核对”，在记录表中注明“交接班核对”，双人签字；重点核对：患者病情变化（如术后出血）是否影响医嘱执行（如“抗凝药物”是否需暂停）。（二）紧急/抢救医嘱抢救时口头医嘱执行后，需在抢救记录中同步记录医嘱内容、执行时间、核对人员；补录医嘱时，需标注“抢救补录”，并附抢救记录页码（便于追溯）。（三）多学科联合医嘱（如手术、化疗）由主诊医师/责任护士牵头，组织手术医师、麻醉师、药师等多学科人员核对；重点核对：手术方式与术前医嘱的一致性（如“腹腔镜手术”是否备皮、禁食时间），化疗方案的剂量计算（体表面积、肝肾功能调整）。七、质量控制与持续改进（一）定期督查科室质控小组每月抽查《医嘱查对记录表》，统计核对差错率（如药物剂量错误、患者身份核对遗漏），分析原因；督查重点：口头医嘱补录及时性、特殊人群（儿童、孕产妇）医嘱的剂量准确性。（二）培训与考核新员工入职、年度复训时，将“医嘱查对流程”纳入必修内容，考核通过后方可独立上岗；针对典型差错案例（如“硫酸镁剂量错误导致中毒”），开展案例复盘，优化核对要点（如增加“高风险药物双人复核+计算器验证”环节）。（三）流程优化收集医护人员反馈（如“电子医嘱系统弹窗提示过敏史”的需求），联合信息科优化系统功能；每半年修订流程，结合最新《医疗机构药事管理规定》《病历书写规范》更新核对标准。附录：医嘱查对记录表（参考模板）（此处可附表格框架，包含“核对日期、患者信息、医嘱信息、核对人员、结果、