感染科医生2025年病例分析试题及答案

感染科医生2025年病例分析试题及答案一、病例摘要与初步判断患者，男，42岁，已婚，广州户籍，常年往返于广州与非洲刚果（金）从事铜矿采购。2025年3月2日无明显诱因出现畏寒、高热，体温最高40.1℃，伴前额部炸裂样胀痛、恶心、呕吐胃内容物4次/日，无咖啡样物；3月4日出现皮肤巩膜黄染，尿色加深如浓茶，无皮肤瘙痒；3月6日家属发现其言语反应迟钝，计算力下降，遂于3月7日凌晨1:15至广州市第八人民医院感染病中心急诊。入院查体：T39.4℃，P118次/分，R24次/分，BP96/58mmHg，SpO₂96%（未吸氧）。意识模糊，GCS13分（E3V4M6），皮肤巩膜中度黄染，球结膜轻度水肿，胸前区可见散在针尖样出血点，颈软，克氏征可疑阳性；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹平软，肝右肋下3cm，质韧，触痛（+），脾左肋下1cm，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分；四肢肌力4级，腱反射对称，病理征未引出。追问病史：患者2025年1月15日至2月28日驻留刚果（金）卢本巴希市，当地有蚊虫叮咬史，否认性接触、输血、纹身；既往无慢性肝病，无长期饮酒，无高血压、糖尿病；家族史无特殊。二、实验室与影像学资料1.血常规：WBC6.8×10⁹/L，NE%82%，Ly%12%，Hb132g/L，PLT34×10⁹/L。2.尿常规：尿胆原（++），胆红素（+++），隐血（+），蛋白（+），镜检红细胞2–4/HP。3.生化：ALT3420U/L，AST2850U/L，TBil312μmol/L，DBil198μmol/L，ALP268U/L，GGT310U/L，Alb28g/L，GLU2.8mmol/L，Cr156μmol/L，UREA12.4mmol/L，Na⁺128mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺1.92mmol/L，P³⁻0.68mmol/L，Mg²⁺0.58mmol/L，LDH2100U/L，CK1240U/L，CKMB42U/L，cTnI0.18ng/mL。4.凝血：PT26s，APTT58s，TT24s，Fbg0.88g/L，D二聚体28mg/L，FDP76mg/L。5.血气（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂28mmHg，PaO₂78mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE−10mmol/L，乳酸4.8mmol/L。6.疟原虫厚血膜：阳性，可见恶性疟原虫环状体，密度28000/μL；薄血膜：恶性疟原虫占比95%，可见裂殖体，未见配子体。7.登革热NS1抗原：阴性；登革IgM/IgG：阴性。8.黄热病毒IgM：阴性；黄热病毒PCR：阴性。9.出血热病毒panel（汉坦、克里米亚–刚果、埃博拉、马尔堡、拉沙）：实时荧光PCR均阴性。10.乙肝两对半：HBsAg（−），抗HBs（+），HBeAg（−），抗HBe（−），抗HBc（−）；HBVDNA<20IU/mL。11.丙肝抗体：阴性；HCVRNA阴性。12.戊肝IgM：阴性；HEVRNA阴性。13.自身免疫抗体：ANA、AMA、SMA、LKM1均阴性；IgG16.8g/L（轻度升高）。14.血培养（需氧+厌氧）：48h无细菌生长；真菌培养：阴性。15.胸片：双肺纹理增粗，未见实变；心影正常。16.腹部CT：肝大，实质密度普遍减低，门静脉周围低密度“轨道征”，脾大，少量腹水，胆囊壁水肿，胆总管无扩张，胰腺形态正常。17.头颅MRI：DWI未见弥散受限，T2FLAIR示双侧基底节区及岛叶皮质下散在斑片状高信号，增强后未见强化，中线结构居中，脑室系统无受压。18.脑脊液：压力22cmH₂O，外观清亮，WBC8×10⁶/L，RBC15×10⁶/L，蛋白0.52g/L，糖3.2mmol/L，Cl⁻120mmol/L，涂片革兰染色阴性，墨汁染色阴性，细菌培养阴性，疟原虫阴性，病毒PCR（单纯疱疹、乙脑、西尼罗、基孔肯雅）均阴性。三、诊断与鉴别诊断（一）初步诊断1.恶性疟原虫感染（重症疟疾）依据：①非洲疫区暴露+蚊虫叮咬；②持续高热、黄疸、意识障碍；③厚血膜阳性，密度28000/μL；④血小板减少、急性溶血、急性肾损伤、低血糖、乳酸酸中毒、凝血功能障碍。2.急性肝衰竭（ALF）依据：①黄疸迅速进展，TBil312μmol/L，INR2.3；②ALT>3000U/L；③意识障碍（肝性脑病Ⅱ期）；④既往无慢性肝病。3.弥散性血管内凝血（DIC）依据：①PLT34×10⁹/L；②PT、APTT显著延长，Fbg<1g/L；③D二聚体、FDP明显升高；④微血管出血表现（皮肤出血点）。4.急性肾损伤（AKI）KDIGO2期依据：Cr156μmol/L（基线未知，48h内升高>1.5倍），尿量<0.5mL/kg·h持续8h以上。5.乳酸酸中毒依据：动脉血乳酸4.8mmol/L，BE−10mmol/L。（二）鉴别诊断1.黄热病：非洲流行区重叠，可表现为黄疸、肾损伤、出血倾向，但本例黄热病毒IgM及PCR阴性，可排除。2.登革热：广州输入风险高，但NS1及抗体阴性，无血浆渗漏证据，不支持。3.病毒性肝炎（HEV、HAV）：IgM及RNA均阴性，无进食生贝、不洁水源史，可排除。4.药物/毒物性肝损伤：无对乙酰氨基酚、抗结核药、土三七等用药史，RUCAM评分<3，不支持。5.急性妊娠脂肪肝/HELLP：患者男性，可排除。6.自身免疫性肝炎：自身抗体阴性，IgG仅轻度升高，可排除。7.白血病/淋巴瘤浸润：外周血无幼稚细胞，影像学无占位，可排除。四、治疗经过1.抗疟方案：①青蒿琥酯静脉注射：首剂2.4mg/kg，随后12h、24h各2.4mg/kg，此后每日2.4mg/kg×7d；②当患者可口服后序贯双氢青蒿素–哌喹片（DHAPPQ）2片bid×3d（总剂量6片）。2.急性肝衰竭综合救治：①N乙酰半胱氨酸（NAC）：首剂150mg/kg·h，随后12.5mg/kg·h持续24h，后6.25mg/kg·h维持48h；②人工肝治疗：入院8h内启动DPMAS（双膜等离子吸附）+PE（血浆置换）联合模式，隔日1次，共3次；③促肝细胞生长素120mg/d静滴7d；④乳果糖30mL口服q6h，保持2–3次/日软便；利福昔明550mgbid；⑤血糖监测q1h，10%葡萄糖静注纠正低血糖，维持6–8mmol/L；⑥凝血支持：新鲜冰冻血浆10mL/kg每12h，纤维蛋白原4g静滴，维持Fbg>1.5g/L；⑦质子泵抑制剂预防应激出血；⑧头孢曲松2gq12h+米卡芬净100mgqd经验性抗感染5d，后降阶梯。3.AKI管理：①严格记录出入量，目标尿量0.5mL/kg·h；②入院12h内出现少尿，Cr升至186μmol/L，启动CRRT（CVVHDF），滤器AN69，血流速180mL/min，剂量35mL/kg·h，枸橼酸抗凝；③72h后尿量恢复>1mL/kg·h，Cr回落至142μmol/L，停止CRRT。4.DIC处理：①输注血小板1个治疗量，维持PLT>50×10⁹/L；②低分子肝素50U/kg·12h皮下注射，监测antiXa0.3–0.5IU/mL；③凝血功能逐步改善后停用。5.其他：①维持电解质：Mg²⁺<0.6mmol/L时硫酸镁2g静滴；②抑酸、护胃、营养支持：热量25kcal/kg·d，蛋白1.2g/kg·d，支链氨基酸为主；③物理降温、咪达唑仑镇静控制躁动，避免肝损药物。五、病情转归入院第3天体温降至37.5℃，厚血膜疟原虫密度降至800/μL；第5天意识转清，GCS15分，黄疸明显减轻，TBil降至142μmol/L，INR1.4；第7天ALT降至580U/L，Cr118μmol/L，PLT126×10⁹/L，尿量正常；第10天复查厚血膜阴性，D二聚体1.2mg/L，Fbg2.8g/L；第14天肝肾功能基本正常，出院。出院后4周、8周门诊随访，疟原虫厚血膜持续阴性，ALT35U/L，TBil18μmol/L，Cr78μmol/L，无神经系统后遗症。六、病例分析题【A1型题】1.关于重症疟疾并发急性肝衰竭的发病机制，下列哪项描述最准确？A.疟原虫直接侵入肝细胞导致广泛坏死B.疟色素沉积激活Kupffer细胞释放TNFα、IL6介导炎症级联C.抗疟药物青蒿琥酯的肝毒性为主要原因D.合并HBV再激活导致免疫损伤E.微血栓堵塞肝窦造成缺血性肝坏死为主答案：B解析：疟色素（hemozoin）被Kupffer细胞吞噬后激活NFκB通路，释放大量促炎因子，诱发全身炎症反应及肝细胞损伤，而非疟原虫直接侵入肝细胞。2.该患者入院时动脉乳酸4.8mmol/L，最主要原因是：A.肝糖原合成障碍致糖异生减少B.疟原虫消耗葡萄糖导致无氧酵解增加C.微循环障碍致组织低灌注D.肾小管性酸中毒E.水杨酸中毒答案：C解析：重症疟疾微血管淤滞、红细胞黏附致组织低灌注，无氧代谢增加，乳酸堆积。【A2型题】3.患者3月8日8:00复查血常规PLT28×10⁹/L，PT28s，Fbg0.9g/L，下一步最重要的处理是：A.立即给予氨基己酸静脉泵入B.输注1个治疗量血小板+新鲜冰冻血浆15mL/kgC.静脉推注维生素K₁50mgD.启动低分子肝素抗凝E.口服氨甲环酸1gq6h答案：B解析：活动性出血风险高，需快速补充凝血因子及血小板，防止颅内出血。【A3型题】（4–6题共用题干）患者入院6h后出现躁动，查体：定向力丧失，双手扑翼样震颤（+），血氨112μmol/L。4.目前肝性脑病分期为：A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期E.0期答案：B解析：定向力丧失、计算力下降、扑翼样震颤阳性，符合Ⅱ期。5.下列降氨措施中，目前循证证据最充分的是：A.口服新霉素1gq6hB.静滴门冬氨酸–鸟氨酸20g/dC.乳果糖灌肠300mL保留30minD.口服利福昔明550mgbidE.口服益生菌三联活菌答案：D解析：利福昔明可抑制肠道产氨菌群，meta分析显示可显著降低血氨并改善肝性脑病。6.若患者经上述处理仍昏迷加深，GCS8分，气道保护反射减弱，下一步最合理的是：A.立即气管插管机械通气B.静推地西泮10mgC.甘露醇250mL快速静滴D.低温治疗32℃E.紧急TIPS术答案：A解析：肝性脑病Ⅳ期需气道保护，防止误吸。【A4型题】（7–10题共用题干）患者CRRT治疗24h后，滤器后压力持续升高>300mmHg，跨膜压报警，超滤量下降30%。7.最可能原因是：A.滤器凝血B.导管相关感染C.低血容量休克D.枸橼酸蓄积E.空气栓塞答案：A8.此时首要处理：A.立即更换滤器及管路B.增加肝素剂量C.降低血流速至120mL/minD.静推0.9%氯化钠500mLE.上调枸橼酸泵速答案：A9.若患者滤器凝血频繁，抗凝方案可调整为：A.改用阿加曲班0.2μg/kg·minB.停用抗凝C.改用低分子肝素100U/kg·hD.改用甲磺酸萘莫司他0.1mg/kg·hE.改用华法林口服答案：D解析：萘莫司他为丝氨酸蛋白酶抑制剂，半衰期短，出血风险低，适用于肝衰合并CRRT。10.下列哪项指标提示CRRT可停机？A.尿量>0.5mL/kg·h持续6hB.Cr下降>50%或恢复至基线C.液体平衡负500mL/24hD.血钾<6.0mmol/LE.动脉血pH>7.35答案：B解析：KDIGO指南推荐以Cr恢复水平及尿量趋势综合评估。【B1型题】（11–13题共用备选答案）A.青蒿琥酯B.奎宁C.氯喹D.伯氨喹E.甲氟喹11.对恶性疟原虫配子体无杀灭作用的是12.可引起奎宁诱导的黑水热，加重溶血的是13.可用于根治间日疟潜伏肝期的是答案：11A；12B；13D【病例串题】（14–18题）患者出院后6周突发寒战高热，体温40℃，厚血膜再次发现恶性疟原虫1200/μL，PCR基因型与初发一致，无pfkelch13突变。14.最可能诊断为：A.复发B.再燃C.再次感染D.混合感染E.实验室污染答案：B解析：初发治疗完成后6周内同株再现，考虑再燃（recrudescence）。15.首选口服方案：A.双氢青蒿素–哌喹片B.阿托伐醌–氯胍C.奎宁