高血压基层诊疗指南2025版

高血压基层诊疗指南2025版高血压作为我国最常见的慢性非传染性疾病，是心脑血管事件的主要危险因素，其防控重心下沉至基层医疗机构是实现全人群血压管理的关键。基层医疗卫生机构承担着高血压筛查、诊断、治疗、随访及健康管理的核心职责，2025版基层诊疗指南在延续“早发现、早干预、规范化、个体化”原则的基础上，进一步强化基层可操作性，聚焦“精准评估、分层管理、全程干预”三大核心目标，旨在通过优化诊疗流程、明确操作规范、加强团队协作，提升基层高血压控制率。一、高血压筛查与识别规范基层高血压筛查应遵循“全人群覆盖、高危人群优先”的策略。对于35岁及以上首诊患者，无论就诊原因，均需常规测量诊室血压；对辖区内常住居民，结合家庭医生签约服务、健康体检、慢性病随访等场景开展机会性筛查。高危人群定义为：有高血压家族史（父母或同胞患高血压）、年龄≥55岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、高盐饮食（日均盐摄入>5g）、长期过量饮酒（男性日均酒精摄入>25g、女性>15g）、长期精神紧张、体力活动不足或合并糖尿病、血脂异常者。对高危人群应每6个月至少测量1次血压，非高危人群每年至少测量1次。血压测量需严格遵循标准化操作：测量前30分钟避免吸烟、饮酒、饮咖啡及剧烈运动，静坐5分钟以上；取坐位，双脚平放地面，背部有支撑，裸露右上臂（或左上臂，以血压较高侧为准），袖带中心与心脏平齐，袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以可插入1指为宜；首次测量应测双上臂血压，以后固定测量较高侧；测量2次，间隔1-2分钟，若差值>5mmHg则测第3次，取后2次平均值。基层机构应配备经国际标准认证的电子血压计（如ESH、AAMI、BHS），定期校准，避免水银血压计使用。二、高血压诊断与评估流程高血压诊断以诊室血压为主要依据，非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg可确诊；若首诊血压≥180/110mmHg，排除白大衣效应后可直接诊断。家庭血压监测（HBPM）作为补充手段，需指导患者使用符合标准的家用血压计，每日早晚各测量2次（间隔1分钟），连续7天，取后6天的平均值，≥135/85mmHg可诊断。动态血压监测（ABPM）适用于诊室血压与家庭血压不一致、怀疑白大衣高血压或隐匿性高血压、难治性高血压等情况，诊断标准为24小时平均≥130/80mmHg、白天≥135/85mmHg、夜间≥120/70mmHg。诊断明确后需完成危险分层评估，分为低危、中危、高危、很高危四层，核心要素包括：①血压水平（1级：140-159/90-99mmHg；2级：160-179/100-109mmHg；3级：≥180/110mmHg）；②心血管危险因素（年龄男性>55岁/女性>65岁、吸烟、血脂异常（TC≥5.7mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）、糖耐量异常或空腹血糖5.6-6.9mmol/L、腹型肥胖、早发心血管病家族史）；③靶器官损害（左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon指数≥38mm或Cornell指数≥2440mm·ms）、颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或斑块、血肌酐轻度升高（男性115-133μmol/L，女性107-124μmol/L）、尿微量白蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g）；④临床合并症（糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病（CKD≥3期）、外周血管病、视网膜病变（出血/渗出/视乳头水肿））。基层需重点完成的评估项目包括：血常规、尿常规（或尿白蛋白/肌酐比）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、血肌酐（估算eGFR）、心电图；有条件的机构可开展颈动脉超声、24小时尿蛋白定量。三、高血压治疗策略与实施（一）生活方式干预生活方式干预是高血压治疗的基础，需贯穿全程。①限盐：每日钠盐摄入<5g（相当于1啤酒瓶盖），减少酱油、腌制品、加工食品等高钠食物，鼓励使用低钠盐（肾功能不全者慎用）；②高钾饮食：每日钾摄入≥4.7g（约相当于1斤菠菜+1个中等大小香蕉），优先选择新鲜蔬菜（如菠菜、空心菜）、水果（如香蕉、橙子）、豆类；③体重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，减重速度建议每周0.5-1kg，避免快速减重；④运动：每周5-7天，每天30分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%，合并冠心病者需在医生指导下制定运动计划；⑤限酒：男性每日酒精摄入≤25g（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml或高度白酒50ml），女性≤15g，建议不饮酒；⑥戒烟：包括避免二手烟，提供尼古丁替代疗法或转诊至戒烟门诊；⑦心理调节：通过正念冥想、社区活动等方式缓解紧张情绪，焦虑/抑郁评分异常者需转诊至精神心理科。（二）药物治疗原则药物治疗需遵循“小剂量起始、优先长效、联合用药、个体化”原则。启动时机：很高危/高危患者立即启动；中危患者观察4周（生活方式干预）后未达标启动；低危患者观察12周后未达标启动。血压控制目标：一般患者<140/90mmHg，能耐受者可降至<130/80mmHg；≥65岁老年人首目标<150/90mmHg，耐受良好可降至<140/90mmHg；≥80岁老年人<150/90mmHg（收缩压≥130mmHg）；合并糖尿病、CKD（非透析）、冠心病患者<130/80mmHg（需评估耐受，避免舒张压<70mmHg）；脑卒中后患者病情稳定者<140/90mmHg（急性期后）。基层常用降压药物包括：①钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平（5-10mgqd）、非洛地平（2.5-10mgqd），适用于老年、单纯收缩期高血压、合并糖尿病/冠心病患者，禁忌证为重度主动脉瓣狭窄，常见副作用为踝部水肿、面部潮红；②血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：如依那普利（5-40mgbid）、贝那普利（5-40mgqd），适用于合并糖尿病、CKD（尿蛋白≥300mg/d）、心衰患者，禁忌证为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾>5.0mmol/L），常见副作用为干咳（发生率约10%-20%）；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦（50-100mgqd）、缬沙坦（80-160mgqd），适用与禁忌同ACEI，无干咳副作用；④利尿剂：如氢氯噻嗪（6.25-25mgqd）、吲达帕胺（1.25-2.5mgqd），适用于老年、单纯收缩期高血压、合并心衰患者，禁忌证为痛风、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min），需监测血钾；⑤β受体阻滞剂：如美托洛尔（25-100mgbid）、比索洛尔（2.5-10mgqd），适用于合并心绞痛、快速性心律失常、慢性心衰患者，禁忌证为哮喘、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，注意监测心率（静息心率≥55次/分）。优先推荐长效单药或固定复方制剂（如氨氯地平/缬沙坦、厄贝沙坦/氢氯噻嗪），以提高依从性。单药治疗未达标（一般患者≥140/90mmHg，高危患者≥130/80mmHg）时，建议联合2种不同机制药物（如CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+利尿剂）；2级及以上高血压或高危/很高危患者可直接起始小剂量联合治疗。（三）特殊人群管理1.老年高血压：关注体位性低血压（测量立位血压，站立3分钟后测量），避免使用大剂量利尿剂或α受体阻滞剂；药物从最小剂量开始，缓慢调整，收缩压控制不低于130mmHg，避免舒张压<60mmHg（可能增加冠脉缺血风险）。2.儿童青少年高血压：诊断标准采用同年龄、性别、身高的百分位（≥P95），需排除继发性因素（如肾性、内分泌性）；首选生活方式干预，药物治疗仅用于血压≥P99+5mmHg或合并靶器官损害，推荐CCB、ACEI/ARB（≥6岁）、利尿剂。3.妊娠高血压：妊娠期首次出现血压≥140/90mmHg且产后12周恢复正常为妊娠期高血压；合并蛋白尿（≥0.3g/24h）为子痫前期。降压目标：无蛋白尿或轻度蛋白尿者<155/105mmHg，重度子痫前期<140/90mmHg（避免<130/80mmHg）。首选拉贝洛尔（50-200mgtid）、甲基多巴（250-1000mgtid）、硝苯地平（10-20mgq8h），禁用ACEI/ARB、利尿剂（除非合并心衰）。4.合并糖尿病：需严格控制血压（<130/80mmHg），优先选择ACEI/ARB（可延缓糖尿病肾病进展），联合CCB或小剂量利尿剂；注意避免低血糖（β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状）。5.合并慢性肾脏病：尿蛋白≥300mg/d者目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB（需监测血肌酐（升高≤30%可继续，>30%需停药）、血钾（>5.5mmol/L需调整）），eGFR<30ml/min时选择襻利尿剂（如呋塞米）。6.合并冠心病：目标<140/90mmHg（能耐受<130/80mmHg），首选β受体阻滞剂（心率控制55-60次/分）、CCB（稳定性心绞痛）、ACEI/ARB（心肌梗死后），避免舒张压<60mmHg。7.卒中后高血压：病情稳定（发病2周后）的患者目标<140/90mmHg，出血性卒中目标<140/90mmHg（收缩压≥130mmHg），缺血性卒中合并颈动脉狭窄（>70%）者避免收缩压<130mmHg。四、随访管理与质量控制基层随访采用“分级管理”模式，根据危险分层确定随访频率：很高危/高危患者每2周1次（血压未达标）或每月1次（达标后）；中危患者每4周1次（未达标）或每2月1次（达标后）；低危患者每8周1次（未达标）或每3月1次（达标后）。随访内容包括：①血压测量（诊室+家庭血压）；②生活方式评估（饮食、运动、戒烟酒等）；③药物依从性（漏服率、自行调整药物情况）；④不良反应监测（如ACEI干咳、CCB踝肿、利尿剂低钾）；⑤靶器官损害进展（如血肌酐、尿蛋白、心电图变化）。随访中需重点关注：①血压未达标者，分析原因（未规律服药、生活方式未改善、继发性因素、药物选择不当），调整治疗方案（增加剂量、联合用药、更换药物）；②达标患者，强化生活方式维持，避免自行减药；③出现“难治性高血压”（使用≥3种降压药（含利尿剂）血压仍未达标，或需≥4种药物达标），需排查继发性因素（如睡眠呼吸暂停、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症），建议转诊至上级医院；④出现急性并发症（如高血压急症：血压≥180/120mmHg伴头痛、胸痛、呼吸困难、意识改变等），立即舌下含服硝苯地平（10mg）或卡托普利（25mg），1小时内转诊至急诊。五、基层能力建设与多学科协作基层医疗机构需建立“家庭医生-护士-公卫医师”团队，明确分工：家庭医生负责诊断、治疗方案制定；护士负责血压测量、随访记录、健康指导；公卫医师负责数据管理、高危人群筛查。加强基层医生培训，重点掌握血压测量规范、危险分层评估、药物选择与调整、特殊人群管理等技能，通过线上课程、案例讨论、上级医院进修等方式提升能力。推动“基层首诊-双向转诊-连续管理”机制，明确转诊指征：①血压≥180/120mmHg伴症状（高血压急症）；②怀疑继发性高血压（年龄<30岁、血压≥3级、对治疗反应差、有低钾/向心性肥胖/多毛等）；③妊娠高血压出现头痛、视物模糊、抽搐（子痫）；④合并急性靶器官损害（急性心梗、心衰、肾衰、视网膜出血）；⑤难治性高血压（≥3种药物未达标）；⑥药物治疗后出现严重副作用（如ACEI导致血管性水肿）。转诊前需完善基础检查（血常规、血糖、血脂、肌酐、心电图），转诊