2025年度中医病历书写基本规范培训考试试卷（附答案）

2025年度中医病历书写基本规范培训考试试卷（附答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.中医病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、（）。A.系统B.规范C.清晰D.全面答案：B解析：根据《中医病历书写基本规范》，中医病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.门诊病历书写中，首次就诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和（）等。A.医师签名B.用药剂量C.检查项目D.随诊要求答案：A解析：首次就诊病历记录需有医师签名，以明确责任，其他选项虽在病历中可能涉及，但不是首次就诊病历记录必须包含的特定要素。3.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的（）。A.美观要求B.格式要求C.安全要求D.法律要求答案：C解析：计算机打印的病历要符合病历保存的安全要求，确保病历信息的完整、可追溯和保密性等。4.中医诊断包括（）和疾病诊断。A.证候诊断B.症状诊断C.体征诊断D.辨证诊断答案：A解析：中医诊断包括证候诊断和疾病诊断，这是中医诊断的两个重要方面。5.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，这是保证医疗信息及时准确记录的要求。6.病程记录的时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.时答案：D解析：病程记录的时间要求具体到时，以便准确反映病情变化和医疗措施的实施时间。7.首次病程记录的内容不包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：D解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，上级医师查房意见一般在后续病程记录中体现。8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者病情变化快，应随时书写病程记录，每天至少1次。9.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。10.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和（）等。A.诊疗意见B.检查项目C.用药剂量D.护理要求答案：A解析：科主任或副主任医师以上职称医师查房记录应包括对病情的分析和诊疗意见。11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。12.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、（）等。A.患者签名B.家属签名C.医师签名D.以上都是答案：D解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称等，还需要患者、家属及医师签名。13.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、（）和患者签署意见并签名、医师签名等。A.输血不良反应B.输血风险C.输血费用D.输血时间答案：B解析：输血治疗知情同意书需告知患者输血风险等内容。14.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）小时内书写。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后1小时内书写。15.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录一般应当在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：C解析：常规会诊意见记录一般应当在会诊申请发出后48小时内完成。16.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。17.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。18.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见（）等。A.死亡原因B.诊断结果C.治疗措施评价D.以上都是答案：D解析：死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员信息、讨论意见，其中讨论意见涵盖死亡原因、诊断结果、治疗措施评价等。19.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、（）、执行时间、执行者签名。A.护士签名B.上级医师审核签名C.护士长签名D.药技师签名答案：A解析：长期医嘱单需要护士签名以确认执行情况。20.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。检查结果显著异常时，（）应当及时向患者说明，并记录在病程记录中。A.经治医师B.护士C.检查人员D.上级医师答案：A解析：检查结果显著异常时，经治医师应当及时向患者说明并记录在病程记录中。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.中医病历书写基本规范适用于（）。A.中医医疗机构B.中西医结合医疗机构C.民族医医疗机构D.西医医疗机构答案：ABC解析：中医病历书写基本规范适用于中医、中西医结合、民族医医疗机构。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照（）执行。A.《中医病证分类与代码》B.《中药大辞典》C.《中医诊断学》D.《中医药学名词》答案：AD解析：中医术语的使用依照《中医病证分类与代码》《中医药学名词》执行。3.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉、现病史C.既往史、个人史、婚育史、家族史D.体格检查、专科情况E.辅助检查、初步诊断、医师签名答案：ABCDE解析：入院记录内容涵盖一般情况、主诉、现病史、既往史等多方面内容。4.下列属于病程记录内容的有（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果E.医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项答案：ABCDE解析：病程记录内容包括患者病情变化、检查结果、上级医师意见、诊疗措施及效果等多方面。5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有（）签名。A.6小时B.12小时C.24小时D.手术者E.上级医师答案：CD解析：手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时应有手术者签名。6.下列关于知情同意书的说法正确的有（）。A.是患者表示自愿进行医疗活动的重要依据B.体现了患者的知情同意权C.可以避免医疗纠纷D.内容应包括医疗风险、替代医疗方案等E.需患者或其近亲属签名答案：ABDE解析：知情同意书是患者自愿进行医疗活动依据，体现患者知情同意权，内容应包括医疗风险等，需患者或近亲属签名，但不能完全避免医疗纠纷。7.下列哪些情况需要书写术前小结（）。A.中等以上手术B.新开展的手术C.特殊手术D.小型手术E.诊断不明确手术答案：ABCE解析：中等以上手术、新开展手术、特殊手术、诊断不明确手术需要书写术前小结。8.下列属于护理文书的有（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.病重（病危）患者护理记录答案：ACDE解析：护理文书包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录等，医嘱单不属于护理文书。9.病历书写过程中出现错字时，应当（）。A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCDE解析：病历书写出现错字时，应按规范用双线划在错字上，保留原记录可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用不当方法掩盖字迹。10.下列关于中医病历中辨证施护的说法正确的有（）。A.根据患者的证候特点制定相应的护理措施B.包括生活起居、饮食、情志等方面的护理C.体现了中医整体观念和辨证论治的思想D.只适用于中医医院的护理工作E.有助于提高患者的治疗效果和康复速度答案：ABCE解析：辨证施护根据患者证候特点制定护理措施，涵盖生活多方面，体现中医思想，有助于提高治疗效果和康复速度，并非只适用于中医医院。三、判断题（每题2分，共20分）1.中医病历书写可以不体现中医特色。（×）解析：中医病历书写应体现中医特色，包括中医诊断、辨证施护等方面。2.门诊病历可以使用经省级卫生行政部门、中医药管理部门认可的表格式病历。（√）解析：门诊病历可以使用经认可的表格式病历，以提高书写效率和规范性。3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（√）解析：实习和试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。4.上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。（√）解析：上级医师有责任审查修改下级医师书写的病历，确保病历准确规范。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可以在抢救结束后12小时内据实补记。（×）解析：因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。6.手术记录应当由手术者或第一助手书写，特殊情况下可由经治医师书写。（×）解析：手术记录应当由手术者或第一助手书写，一般不能由经治医师书写。7.输血治疗知情同意书必须由患者本人签署，不得由家属代签。（×）解析：在患者无法签署时，可由其近亲属签署输血治疗知情同意书。8.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）解析：医嘱不得涂改，取消时用红色墨水标注“取消”字样并签名。9.病历属于患者隐私，未经患者同意，任何人不得查阅。（×）解析：在符合相关法律法规和医疗管理规定的情况下，如医疗需要、司法调查等，相关人员可以查阅病历。10.中医病历中，证候诊断和疾病诊断可以只写其中一项。（×）解析：中医诊断应包括证候诊断和疾病诊断两项。四、简答题（每题10分，共10分）简述首次病程记录的主要内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。主要内容包括：1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、