2025药疹基层诊疗指南

2025药疹基层诊疗指南药疹是药物通过口服、注射、吸入、外用等途径进入人体后引发的皮肤黏膜炎症反应，严重时可累及全身多器官系统，属于药物不良反应的重要类型。基层医疗机构作为疾病诊疗的首诊场所，承担着药疹早期识别、初步处理及重症转诊的关键职责。以下从流行病学特征、临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及预防随访等方面，系统阐述2025年药疹基层诊疗规范。一、流行病学特征与常见致敏药物药疹在基层门诊中占比约2%-3%，近年因新型药物（如生物制剂、靶向药）及中药使用增加，发病率呈上升趋势。各年龄段均可发病，以青壮年（20-50岁）多见，女性略高于男性。常见致敏药物包括：1.抗生素类：β-内酰胺类（如青霉素、头孢菌素）占比最高（约40%），其次为磺胺类、大环内酯类（如阿奇霉素）及喹诺酮类（如左氧氟沙星）。2.非甾体抗炎药（NSAIDs）：布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等，易引发荨麻疹型或重症多形红斑。3.抗癫痫/抗痛风药：卡马西平、苯妥英钠（超敏综合征风险高）、别嘌醇（与HLA-B5801基因强相关）。4.中药及中成药：含天花粉、清开灵、双黄连等成分的制剂，近年报道的致敏比例升至15%-20%。5.其他：化疗药（如甲氨蝶呤）、生物制剂（如利妥昔单抗）及部分维生素（如维生素B1）。需注意，复方制剂（如感冒灵含对乙酰氨基酚+氯苯那敏）、外用药物（如含抗生素的软膏）及保健品（含中药提取物）也可能引发药疹。二、临床表现与严重程度分级药疹临床表现复杂多样，与药物种类、个体免疫状态及致敏机制（Ⅰ-Ⅳ型超敏反应为主）密切相关。基层医生需重点掌握以下类型及严重程度评估：（一）轻型药疹（占比约70%）1.麻疹样/猩红热样型：最常见（约35%），潜伏期首次用药4-20天，再次用药数小时至3天。皮疹为弥漫性红色斑丘疹，似麻疹（散在）或猩红热（融合），始于躯干，迅速波及四肢，可伴轻度瘙痒、低热（<38.5℃）。无黏膜损害及系统受累，病程1-2周，停药后可自行消退或遗留暂时性色素沉着。2.荨麻疹型：表现为大小不等风团，持续时间>24小时（区别于普通荨麻疹），伴血管性水肿，可累及呼吸道（喉水肿）或消化道（腹痛）。常见于青霉素、血清制品致敏。3.固定型药疹：特征性表现为局限性圆形或椭圆形水肿性红斑，边界清楚，好发于皮肤黏膜交界处（如口唇、外阴）。消退后遗留紫黑色色素沉着，再次用药在原部位复发并扩大。常见致敏药为磺胺类、解热镇痛药。（二）中重型药疹（占比约25%）1.多形红斑型（EM）：皮疹为靶形或虹膜样红斑（中心暗紫、周围淡红），直径0.5-2cm，可伴水疱，累及1-2处黏膜（如口腔、眼结膜）。常伴发热（38-39℃）、关节痛，需与单纯疱疹病毒感染性多形红斑鉴别（后者有前驱疱疹史）。2.剥脱性皮炎型（红皮病型）：起病较缓，潜伏期2-6周，表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，继而大量脱屑（手足呈手套/袜套样脱落），伴高热（>39℃）、淋巴结肿大及肝肾功能异常。病程长达1-3个月，易继发感染。（三）重症药疹（占比约5%，死亡率10%-30%）1.Stevens-Johnson综合征（SJS）：皮肤剥脱面积<10%体表面积（BSA），黏膜损害≥2处（口腔、眼、生殖器），表现为广泛水疱、大疱及表皮松解（尼氏征阳性）。常伴高热（>39.5℃）、电解质紊乱及肺炎。2.大疱性表皮松解型（TEN）：皮肤剥脱面积≥30%BSA（或10%-30%伴快速进展），表皮呈“皱纹纸样”松弛，轻微摩擦即脱落，似Ⅱ度烧伤。常合并感染性休克、多器官功能衰竭（MOF），需立即转诊。三、诊断要点与辅助检查（一）诊断核心依据1.用药史：详细询问近4周内所有药物（包括停药后7天内），重点关注抗生素、NSAIDs、抗癫痫药及中药。记录用药起始时间、剂量、给药途径及是否为首次使用。2.潜伏期：首次用药多为4-20天（平均7-10天），再次用药（或交叉过敏）可短至数分钟至24小时。3.皮疹特征：结合形态（斑丘疹、风团、水疱）、分布（泛发/固定）、演变（是否快速扩散）及黏膜受累情况。4.全身症状：轻型多无或轻度发热（<38.5℃）；中重型伴高热（>38.5℃）、乏力；重症常伴寒战、意识改变（如嗜睡）。（二）基层可开展的辅助检查1.血常规：嗜酸性粒细胞升高（>0.5×10⁹/L）提示过敏反应；白细胞总数升高需警惕继发感染。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可辅助判断感染风险（PCT>0.5ng/mL提示细菌感染）。3.肝肾功能：ALT/AST升高（>2倍正常值）、血肌酐升高提示药物性肝/肾损伤。4.皮肤活检：基层无条件时，可描述皮疹形态（如表皮坏死、真皮浅层血管周围炎细胞浸润）供上级医院参考。四、鉴别诊断基层需重点区分以下疾病：1.病毒疹：如麻疹、风疹，有发热前驱期（3-4天），伴咳嗽、流涕等上呼吸道症状，无明确用药史，皮疹按耳后→面部→躯干→四肢顺序出现。2.接触性皮炎：皮疹局限于接触部位（如膏药贴敷处），边界清楚，无全身症状。3.自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮（SLE），皮疹多为蝶形红斑，伴抗核抗体（ANA）阳性、光敏感等。4.感染性脓疱病：由金黄色葡萄球菌感染引起，皮疹为脓疱、蜜黄色痂皮，无用药史，PCT显著升高。五、治疗原则与基层处理（一）首要措施：停用可疑药物立即停用所有非必需药物，包括中药、保健品及复方制剂。若为救命药（如抗癫痫药控制癫痫发作），需权衡利弊，在严密监测下换用化学结构不同的替代药（如苯妥英钠过敏者换用左乙拉西坦）。（二）轻型药疹处理（基层可独立完成）1.抗组胺治疗：首选第二代H1受体拮抗剂（如西替利嗪10mgqd、氯雷他定10mgqd），避免使用第一代（如扑尔敏，易致嗜睡）。2.糖皮质激素：皮疹广泛或瘙痒剧烈者，予泼尼松0.5-1mg/kg/d（成人30-60mg/d），口服3-5天，症状缓解后递减（每3天减10mg）。3.局部护理：无渗出皮疹用炉甘石洗剂止痒；少量渗出用3%硼酸溶液湿敷；干燥脱屑用尿素软膏（10%）保湿。（三）中重型药疹处理（需加强监测，必要时转诊）1.糖皮质激素：剂量增至1-2mg/kg/d（成人60-120mg/d），静脉滴注（如甲泼尼龙40-80mgqd），连用5-7天，待皮疹颜色转暗、无新发疹后每3天减10%-20%。2.支持治疗：补液（2000-3000mL/d）促进药物排泄，维持电解质平衡（监测血钾、血钠）；高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉）改善负氮平衡。3.黏膜护理：口腔糜烂用康复新液含漱（10mLtid）；眼结膜受累用0.9%氯化钠冲洗后涂妥布霉素地塞米松眼膏（bid），避免粘连。（四）重症药疹处理（立即转诊并开展急救）1.快速评估：符合以下任一条件需2小时内转诊：①皮肤剥脱面积≥10%BSA；②≥2处黏膜广泛糜烂；③出现呼吸急促（>30次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）。2.基层急救：-保护创面：用无菌纱布覆盖剥脱区域，避免摩擦；-预防感染：选择无交叉过敏的抗生素（如克林霉素0.6gq12h），避免使用β-内酰胺类；-维持循环：休克者予生理盐水500mL快速静滴，必要时多巴胺2-5μg/kg/min；-疼痛管理：口服布洛芬0.4gq6h（无消化道出血者），避免使用阿片类（抑制呼吸）。六、预防与随访（一）一级预防（用药前）1.详细询问过敏史：就诊时主动询问“是否曾对药物/食物过敏？”“上次过敏的药物名称及反应”，记录于电子病历并标注“药物过敏”标识。2.基因筛查：高风险人群（如汉族、东南亚裔）使用别嘌醇前检测HLA-B5801（基层可开具检验单转诊检测）；卡马西平用药前检测HLA-B1502（尤其中国台湾、香港地区）。3.避免交叉过敏：青霉素过敏者禁用头孢菌素（结构含β-内酰胺环）；磺胺类过敏者避免使用氢氯噻嗪、磺酰脲类降糖药。（二）二级预防（用药中）1.用药监测：首次使用高致敏药物（如卡马西平）后，告知患者“若3天内出现皮疹、发热，立即停药并就诊”。2.小剂量试敏：需使用已知致敏药物（如破伤风抗毒素）时，按说明书行皮试（0.1mL稀释液皮内注射），观察20分钟无红肿（直径<1cm）方可使用。（三）随访管理1.轻型药疹：停药后1周复诊，评估皮疹消退（颜色变淡、脱屑减少）及瘙痒缓解情况；复查血常规（嗜酸性粒细胞应降至正常）。2.中重型药疹：出院后2周、1个月随访，监测