2025年临床外科学试题及答案

2025年临床外科学试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.男性，32岁，车祸后右上腹疼痛2小时，伴恶心、呕吐。查体：T37.8℃，P110次/分，BP90/60mmHg，右季肋部皮肤瘀斑，全腹压痛、反跳痛（+），以右上腹为著，移动性浊音（+）。实验室检查：Hb90g/L，WBC12×10⁹/L。最可能的诊断是：A.肝破裂B.脾破裂C.胰腺损伤D.十二指肠破裂答案：A解析：患者有右上腹外伤史，出现休克表现（BP90/60mmHg）、腹膜刺激征及贫血（Hb降低），结合右季肋部瘀斑（肝区体表投影），首先考虑肝破裂。脾破裂多表现为左上腹症状，胰腺损伤以腰背部疼痛为主，十二指肠破裂多有腹膜后积气。2.乳腺癌患者行改良根治术后病理提示：肿瘤直径3cm，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化ER（+）、PR（+）、HER-2（-）。根据AJCC第9版分期，该患者的临床分期为：A.Ⅰ期B.ⅡA期C.ⅡB期D.ⅢA期答案：C解析：T分期：肿瘤直径3cm为T2（2-5cm）；N分期：腋窝淋巴结转移2枚为N1（1-3枚）；M0（无远处转移）。因此TNM分期为T2N1M0，对应ⅡB期。3.关于股骨颈骨折的治疗，下列哪项错误？A.无移位的GardenⅠ型骨折可采用空心钉内固定B.65岁以上GardenⅣ型骨折首选人工髋关节置换术C.青壮年头下型骨折应尽量保髋治疗D.所有类型骨折均需在24小时内完成手术答案：D解析：股骨颈骨折的手术时机需综合评估患者全身情况，合并严重基础疾病（如急性心梗、呼吸衰竭）时需先稳定生命体征，并非所有患者均需24小时内手术。其余选项均符合最新治疗指南。4.患者男性，58岁，因“进行性吞咽困难3个月”就诊，胃镜提示食管中段溃疡型肿物，病理为鳞状细胞癌。胸部CT示肿瘤侵犯食管全层，周围脂肪间隙清晰，无肿大淋巴结。最佳治疗方案是：A.根治性放疗B.新辅助化疗后手术C.手术切除+区域淋巴结清扫D.同步放化疗答案：C解析：患者肿瘤侵犯全层（T2或T3），无淋巴结及远处转移（N0M0），属于可切除食管癌（临床分期Ⅰ-ⅢA期），首选手术切除（食管次全切除+胃食管吻合术），术后根据病理决定是否辅助治疗。5.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的关键治疗措施是：A.联合使用广谱抗生素B.静脉补液纠正休克C.急诊胆管减压引流D.糖皮质激素抑制炎症反应答案：C解析：AOSC的核心病理是胆管梗阻+感染，迅速解除梗阻（如ERCP取石、PTCD或开腹胆管切开引流）是挽救生命的关键，其他措施（抗感染、抗休克）为辅助治疗。6.腹腔镜胆囊切除术中，确认胆囊管的“三管一壶腹”结构指的是：A.胆囊管、肝总管、胆总管、十二指肠壶腹B.胆囊管、肝左管、肝右管、肝胰壶腹C.胆囊管、肝总管、门静脉、肝胰壶腹D.胆囊管、肝总管、肝右动脉、十二指肠壶腹答案：A解析：腹腔镜胆囊切除时，需明确“胆囊管-肝总管-胆总管”汇合形成的“三管”结构，以及与十二指肠壶腹的关系，避免误损伤胆管。7.关于结直肠癌的术前分期，最有价值的检查是：A.腹部超声B.全结肠镜C.盆腔MRID.血清CEA答案：C解析：盆腔MRI可清晰显示肿瘤侵犯深度（T分期）、周围组织浸润及淋巴结转移（N分期），是结直肠癌术前分期的首选影像学检查。超声分辨率较低，肠镜仅能观察腔内病变，CEA为预后指标。8.患者女性，45岁，甲状腺结节穿刺提示BethesdaⅤ类（可疑恶性），直径2cm，位于左叶中份，未侵犯被膜。颈部淋巴结超声未见异常。最佳手术方式是：A.左叶次全切除术B.左叶全切除+峡部切除术C.甲状腺全切除术D.甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫答案：D解析：甲状腺癌（BethesdaⅤ类）直径≤4cm且无远处转移时，推荐甲状腺全切除或近全切除（需结合患者意愿），同时行中央区淋巴结清扫（cN0时仍有30%隐匿转移率）。9.关于破伤风的治疗，错误的是：A.尽早使用破伤风抗毒素（TAT）中和游离毒素B.大剂量青霉素抑制破伤风梭菌繁殖C.保持环境安静，避免声光刺激D.肌肉强直时使用吗啡类药物镇静答案：D解析：破伤风患者需控制痉挛，可使用地西泮、苯巴比妥等药物，吗啡类药物可能抑制呼吸，需谨慎使用（尤其在未行气管切开时）。10.患者男性，60岁，右腹股沟可复性包块10年，增大伴疼痛2天。查体：包块坠入阴囊，不能还纳，压痛（+），局部皮肤无红肿。最可能的诊断是：A.难复性疝B.嵌顿性疝C.绞窄性疝D.滑动性疝答案：B解析：包块不能还纳且伴疼痛，无局部红肿（提示未发生肠坏死），符合嵌顿性疝表现；绞窄性疝会出现肠缺血坏死（发热、白细胞升高、局部红肿）。11.关于肝癌的手术切除指征，错误的是：A.单发肿瘤直径≤5cm，无肝硬化或Child-PughA级B.多发肿瘤≤3个且最大直径≤3cmC.肿瘤侵犯门静脉主干但无远处转移D.肝功能Child-PughB级经治疗后改善至A级答案：C解析：门静脉主干癌栓（Vp4）属于手术禁忌证（BCLCC期），需考虑靶向治疗或TACE；其余选项均符合2024版《肝癌诊疗指南》手术指征。12.患者男性，25岁，右小腿开放性骨折伴活动性出血，现场急救的关键步骤是：A.夹板固定患肢B.清洁伤口后包扎C.止血带结扎近端大腿D.抬高患肢减少出血答案：C解析：开放性骨折伴活动性出血时，首要措施是止血（如加压包扎无效则使用止血带），避免失血性休克；固定、包扎为后续步骤。13.急性胰腺炎患者出现Grey-Turner征，提示：A.合并胆道结石B.胰腺坏死伴腹膜后出血C.并发胰腺假性囊肿D.出现胰性脑病答案：B解析：Grey-Turner征（腰部皮下瘀斑）是因胰酶激活导致腹膜后血管破裂，血液渗透至皮下所致，提示重症胰腺炎（胰腺坏死）。14.关于腹股沟疝修补术的要点，错误的是：A.加强前壁（Ferguson法）适用于腹横筋膜无显著缺损者B.无张力疝修补术需将补片与耻骨梳韧带缝合C.腹腔镜疝修补（TAPP）需进入腹膜前间隙D.儿童疝修补仅需高位结扎疝囊答案：B解析：无张力疝修补术中，补片应覆盖腹股沟三角，与周围组织固定（如联合腱、腹股沟韧带），耻骨梳韧带缝合可能增加股血管损伤风险（仅McVay法需缝合耻骨梳韧带）。15.患者女性，30岁，哺乳期突发左乳红肿热痛3天，伴寒战、高热（T39.5℃）。查体：左乳外上象限触及4cm×5cm肿块，波动感（+）。最恰当的处理是：A.继续哺乳并局部热敷B.静脉滴注青霉素+局部理疗C.超声引导下穿刺抽脓+抗生素治疗D.沿乳管方向放射状切开引流答案：D解析：哺乳期乳腺炎已形成脓肿（波动感阳性），需及时切开引流。放射状切口可避免损伤乳管，穿刺抽脓适用于小脓肿或不愿手术者，但本例脓肿较大（4cm×5cm），切开引流更彻底。16.关于器官移植的免疫抑制治疗，错误的是：A.诱导治疗常用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）B.维持治疗以钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）为基础C.急性排斥反应首选大剂量激素冲击D.他克莫司的肾毒性小于环孢素答案：D解析：他克莫司与环孢素均有肾毒性，但他克莫司的神经毒性（震颤、癫痫）更常见，环孢素的牙龈增生、多毛症更明显，两者肾毒性无显著差异。17.患者男性，70岁，因“腹痛、腹胀、停止排气排便3天”就诊。腹部X线示多个气液平面，结肠袋消失。最可能的诊断是：A.麻痹性肠梗阻B.绞窄性肠梗阻C.单纯性机械性肠梗阻D.血运性肠梗阻答案：C解析：老年患者急性机械性肠梗阻表现（痛、吐、胀、闭），X线气液平面为机械性梗阻特征，结肠袋消失提示梗阻部位较低（如结肠）。绞窄性肠梗阻会有腹膜刺激征、血性呕吐物等表现。18.关于胃癌的淋巴转移，下列哪组淋巴结属于第二站（N2）？A.贲门右淋巴结B.胃大弯淋巴结C.肝总动脉淋巴结D.腹主动脉旁淋巴结答案：C解析：胃癌淋巴结分站：N1（胃周淋巴结，如贲门右、胃大弯）；N2（肝总动脉、脾动脉、胃左动脉淋巴结）；N3（腹主动脉旁、腹腔干等）。19.患者女性，40岁，左腕部刀割伤30分钟，检查发现拇指不能外展，手掌桡侧半感觉减退。最可能损伤的神经是：A.桡神经浅支B.正中神经C.尺神经D.桡神经深支答案：B解析：正中神经损伤表现为“猿手”（拇指对掌、外展障碍）、手掌桡侧半（拇指、示指、中指）感觉减退，符合本例症状。20.关于围手术期血糖管理，错误的是：A.择期手术患者空腹血糖应控制在8mmol/L以下B.胰岛素依赖型糖尿病患者术前需停用长效胰岛素C.术中血糖维持在6-10mmol/L为宜D.术后禁食期间可用5%葡萄糖+胰岛素静脉输注答案：B解析：胰岛素依赖型糖尿病患者术前应继续使用基础胰岛素（如长效胰岛素），仅调整餐时胰岛素，避免酮症酸中毒。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.关于创伤性休克的处理，正确的措施包括：A.快速输入平衡盐溶液1000-2000mlB.血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液C.合并张力性气胸时立即胸腔穿刺排气D.应用血管活性药物提升血压至正常范围答案：ABC解析：创伤性休克以低血容量为主，需快速扩容（晶体液首选），血红蛋白<70g/L需输血；张力性气胸是致命性急症，需立即处理；血管活性药物仅在充分扩容后血压仍低时使用，避免盲目升压加重组织缺血。2.甲状腺功能亢进症手术治疗的指征包括：A.中重度Graves病药物治疗无效B.甲状腺肿大显著（>80g）伴压迫症状C.妊娠早期（1-3个月）D.胸骨后甲状腺肿答案：ABD解析：妊娠早期（1-3个月）手术可能诱发流产，妊娠中期（4-6个月）为手术最佳时机；其余选项均为手术指征。3.关于急性阑尾炎的鉴别诊断，需考虑的疾病有：A.右侧输尿管结石B.异位妊娠破裂C.急性肠系膜淋巴结炎D.克罗恩病答案：ABCD解析：右侧输尿管结石（肾绞痛、血尿）、异位妊娠（停经史、阴道出血）、肠系膜淋巴结炎（儿童，上呼吸道感染史）、克罗恩病（慢性腹痛、腹泻）均可能与急性阑尾炎混淆。4.乳腺癌分子分型包括：A.LuminalA型（ER+/PR+,HER-2-,Ki-67低表达）B.LuminalB型（ER+/PR+,HER-2+或Ki-67高表达）C.HER-2过表达型（ER-/PR-,HER-2+）D.三阴性型（ER-/PR-,HER-2-）答案：ABCD解析：乳腺癌分子分型基于免疫组化结果，上述四型为经典分类。5.关于骨折的早期并发症，正确的是：A.脂肪栓塞综合征（FES）多见于长骨骨折B.骨筋膜室综合征好发于前臂和小腿C.神经损伤多为挫伤，可自行恢复D.血管损伤需立即手术修复答案：ABCD解析：FES常见于股骨干等长骨骨折；骨筋膜室综合征因筋膜间室压力增高导致，前臂和小腿肌肉丰富，为好发部位；神经挫伤多可恢复，断裂需手术；血管损伤（如腘动脉）需紧急修复。6.腹腔镜手术的禁忌证包括：A.严重心肺功能不全B.腹腔广泛粘连C.妊娠28周以上D.直径15cm的卵巢囊肿答案：ABC解析：严重心肺功能不全无法耐受气腹；广泛粘连增加肠管损伤风险；妊娠中晚期子宫增大影响操作；大囊肿可通过扩大切口取出，非绝对禁忌。7.关于结直肠癌的转移途径，正确的是：A.淋巴转移是主要途径B.血行转移最常见至肝脏C.种植转移可发生于腹膜D.神经周围浸润提示预后不良答案：ABCD解析：结直肠癌转移包括淋巴（主要）、血行（肝最常见）、种植（腹膜）及神经浸润（预后差）。8.急性重症胰腺炎的诊断标准包括：A.Ranson评分≥3分B.APACHEⅡ评分≥8分C.血清淀粉酶>正常上限3倍D.影像学提示胰腺坏死答案：ABD解析：血清淀粉酶升高非诊断重症的必需条件（部分重症患者淀粉酶可不高），其余选项为诊断标准。9.关于腹股沟直疝与斜疝的鉴别，正确的是：A.直疝疝囊经直疝三角突出，不进入阴囊B.斜疝疝囊颈位于腹壁下动脉外侧C.直疝多见于儿童及青壮年D.斜疝易发生嵌顿答案：ABD解析：直疝多见于老年人，斜疝好发于儿童及青壮年；其余选项正确。10.关于肝移植的适应证，包括：A.终末期肝硬化（Child-PughC级）B.肝细胞癌（符合米兰标准）C.急性肝功能衰竭（经内科治疗无效）D.先天性胆道闭锁（婴儿）答案：ABCD解析：上述均为肝移植的经典适应证。三、案例分析题（共30分）（一）案例1（15分）患者男性，55岁，因“上腹痛8小时，加重2小时”急诊入院。8小时前无诱因出现上腹痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐（胃内容物），未发热。2小时前腹痛加剧，扩散至全腹，伴腹胀、心悸。既往有“胆囊结石”病史5年，未治疗。查体：T38.5℃，P115次/分，BP95/60mmHg，急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛（+），肌紧张（+），肝浊音界缩小，移动性浊音（+）。实验室检查：WBC18×10⁹/L，N0.92，血淀粉酶200U/L（正常<125U/L），腹部立位平片见膈下游离气体。问题1：最可能的诊断及诊断依据？（5分）答案：诊断：胆囊结石并胆囊穿孔、急性弥漫性腹膜炎。诊断依据：①胆囊结石病史；②突发上腹痛进展为全腹痛，伴腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）；③肝浊音界缩小（提示腹腔积气），腹部立位平片见膈下游离气体（空腔脏器穿孔表现）；④发热、白细胞及中性粒细胞升高（感染证据）；⑤血淀粉酶轻度升高（可能因腹膜炎刺激胰腺）。问题2：需与哪些疾病鉴别？（4分）答案：①胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样痛，X线膈下游离气体常见；②急性胰腺炎：腹痛向腰背部放射，血淀粉酶显著升高，CT见胰腺肿胀；③急性阑尾炎穿孔：转移性右下腹痛，右下腹压痛为主；④肠穿孔：多有肠梗阻或炎症性肠病病史，X线可见气液平面。问题3：治疗原则及具体措施？（6分）答案：治疗原则：急诊手术控制感染源，联合抗感染及支持治疗。具体措施：①急诊手术：剖腹探查，明确穿孔部位（胆囊底/体部多见），行胆囊切除+腹腔冲洗引流（穿孔时间短、局部炎症轻时可行；若炎症重无法切除，可行胆囊造瘘术）；②抗感染：使用三代头孢（如头孢哌酮）+抗厌氧菌药物（如奥硝唑）；③液体复苏：补充晶体液（平衡盐）纠正休克，维持尿量>0.5ml/kg·h；④营养支持：术后早期肠外营养，待胃肠功能恢复后过渡至肠内营养；⑤监测：生命体征、血常规、C反应蛋白、电解质等，评估感染控制情况。（二）案例2（15分）患者女性，68岁，因“发现右乳肿块2个月”就诊。2个月前自查发现右乳外上象限肿块，约2cm×2cm，无疼痛，未诊治。近1周肿块增大至3cm×3cm，伴右腋窝胀痛。查体：右乳外上象限可触及3cm×3cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无皮肤凹陷或橘皮样变；右腋窝可触及2枚肿大淋巴结，直径约1.5cm，质硬，活动度差。乳腺超声：右乳实性占位（BI-RADS5类），腋窝淋巴结肿大（皮质增厚、血流丰富）。乳腺MRI：肿瘤最大径3