宫颈病变指南2025版

宫颈病变指南2025版宫颈病变是女性下生殖道常见的一组与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染相关的病变，主要包括宫颈鳞状上皮内病变（SIL）和宫颈腺上皮内病变（AIS），前者分为低级别（LSIL）和高级别（HSIL），后者为宫颈原位腺癌。这类病变是宫颈癌发生的前驱阶段，及时识别和干预可有效阻断病程进展为浸润性宫颈癌。随着医学技术的进步和对HPV感染自然病程的深入研究，2025年版宫颈病变管理指南在筛查策略、诊断标准、治疗选择及随访方案等方面进行了优化，旨在实现更精准的风险分层、更规范的临床决策及更人性化的患者管理。一、流行病学特征与致病机制全球范围内，宫颈癌是女性第四大常见恶性肿瘤，而宫颈病变作为其前驱阶段，发病率与HPV感染率直接相关。据世界卫生组织（WHO）2024年数据，15-49岁女性中高危型HPV感染率约为11.7%，其中HPV16、18型占比超过70%，与70%以上的宫颈浸润癌相关。我国流行病学调查显示，25-34岁女性HPV感染率呈上升趋势，高峰年龄为17-24岁及40-44岁，提示年轻女性及围绝经期女性是宫颈病变的高危人群。宫颈病变的发生是多因素协同作用的结果，核心机制为高危型HPV持续感染（通常超过12个月）导致宿主细胞周期调控异常。HPV病毒癌蛋白E6、E7通过降解抑癌蛋白p53和pRb，干扰细胞DNA损伤修复，最终引发宫颈上皮细胞异常增殖和分化障碍。除HPV感染外，吸烟（尼古丁代谢产物可损伤宫颈上皮屏障）、免疫功能低下（如HIV感染、长期使用免疫抑制剂）、多性伴（增加HPV重复感染风险）、初产年龄过早（＜18岁）及长期口服避孕药（＞5年）等均为独立危险因素。二、筛查策略的优化与实施早期筛查是阻断宫颈病变进展的关键环节。2025年指南基于“精准筛查、风险分层”原则，推荐以下筛查方案：（一）筛查起始与终止年龄-起始年龄：无高危因素的女性，建议从25岁开始首次筛查（原为21岁）。研究表明，25岁以下女性HPV感染多为一过性，过度筛查易导致不必要的干预；25岁后持续感染风险显著增加，筛查收益更高。-终止年龄：若过去10年内连续3次细胞学阴性或连续2次HPV阴性（最近一次在5年内），且无宫颈上皮内瘤变（CIN）2+病史，可在65岁后终止筛查。（二）筛查方法与间隔1.首选方案：HPV检测（推荐检测14种高危型，如16、18型单独报告）联合宫颈细胞学检查（TCT）。两项均阴性者，筛查间隔延长至5年；仅HPV阴性者，间隔3年；仅TCT阴性者，间隔3年（需结合HPV结果综合评估）。2.替代方案：单独HPV检测（适用于资源有限地区）。HPV阴性者，间隔5年；HPV阳性者需进一步分流（如检测HPV16/18型或行TCT）。3.自取样HPV检测：作为传统妇科检查的补充，适用于筛查依从性差或行动不便的女性。自取样与医生取样的HPV检测敏感性无显著差异，但需在专业指导下规范操作。（三）异常结果的管理-HPV16/18型阳性：无论TCT结果如何，直接转诊阴道镜检查。-其他高危型HPV阳性且TCT阴性：建议12个月后复查HPV+TCT；若复查仍为HPV阳性，转诊阴道镜。-TCT提示非典型鳞状细胞（ASC-US）且HPV阳性：转诊阴道镜；若HPV阴性，6-12个月后复查TCT。-TCT提示低度鳞状上皮内病变（LSIL）：建议12个月后复查HPV+TCT，或6个月内重复TCT；若两次结果均为LSIL或更高级别，转诊阴道镜。-TCT提示高度鳞状上皮内病变（HSIL）或以上：直接转诊阴道镜并取活检。三、规范化诊断流程与标准阴道镜检查是宫颈病变诊断的核心环节，2025年指南强调“精准评估、靶向活检”原则，具体操作如下：（一）阴道镜检查前准备-避免在月经期进行，最佳时间为月经干净后3-7天。-检查前24小时禁止性生活、阴道冲洗或上药，以减少对宫颈表面的干扰。（二）阴道镜评估要点1.转化区类型：根据宫颈鳞柱交界暴露程度分为3型：Ⅰ型（完全可见）、Ⅱ型（部分可见，需轻推宫颈暴露）、Ⅲ型（不可见，需借助宫颈扩张器）。转化区类型影响病变检出率，Ⅲ型需更仔细评估宫颈管。2.醋酸试验与碘试验：3%-5%醋酸涂抹宫颈后，观察病变区域是否出现白色上皮（醋酸白反应），注意记录出现时间（＜1分钟提示HSIL可能）、边界清晰度及血管形态（如点状血管、镶嵌血管提示HSIL）。碘试验中，正常鳞状上皮因含糖原被碘染成深棕色，病变区域因糖原缺失呈芥末黄（不着色区）。3.活检取材：在醋酸白最明显、碘不着色区或异常血管区取4-6点活检，若转化区不可见（Ⅲ型），需加取宫颈管搔刮（ECC）。活检深度应达上皮下2-3mm，避免仅取表面脱落细胞。（三）病理诊断标准采用2014年WHO分类标准：-LSIL：包括CIN1、HPV感染相关的挖空细胞改变，表现为上皮下1/3层细胞异型性，可见挖空细胞。-HSIL：包括CIN2、CIN3及原位癌，表现为上皮下2/3或全层细胞异型性，核分裂象增多，极性消失。-AIS：腺上皮细胞异型性，细胞核增大深染，假复层排列，可见核分裂象，病变局限于腺上皮内，未突破基底膜。对于细胞学与组织学结果不符（如TCT提示HSIL但活检为LSIL），需考虑活检取材不足，建议重复阴道镜检查并加做ECC或宫颈锥切术以明确诊断。四、个体化治疗方案的选择宫颈病变的治疗需综合考虑病变级别、患者年龄、生育需求及随访依从性，遵循“治疗过度”与“治疗不足”的平衡原则。（一）LSIL的管理LSIL（CIN1）约60%可自然消退，仅10%在5年内进展为HSIL。因此，指南推荐：-无生育计划且随访依从性好的患者：首选观察，每6-12个月复查HPV+TCT，持续2年；若2年后仍为LSIL或进展，考虑治疗。-随访困难或合并HIV感染等免疫抑制状态的患者：可选择消融治疗（如冷冻、激光），有效率约85%。（二）HSIL的治疗HSIL（CIN2及以上）进展为浸润癌的风险约20%，需积极干预。治疗方式包括消融术和切除术：1.消融术：适用于转化区Ⅰ型、病变范围小（＜2cm）、无宫颈管累及的患者。常用方法为激光消融（破坏深度约6-7mm），优点是操作简单、术后出血少；缺点是无法获得组织标本（可能遗漏浸润癌），需严格把握指征。2.切除术：为HSIL的首选治疗，包括宫颈环形电切术（LEEP）和冷刀锥切术（CKC）。-LEEP：适用于大多数HSIL患者，尤其是需要保留组织学标本的情况。切除范围应包括转化区及病变外5mm，深度约7-10mm（宫颈管方向），术后标本需标记切缘（内切缘、外切缘）。-CKC：适用于LEEP切缘阳性、病变累及宫颈管（转化区Ⅲ型）或疑似AIS的患者。切除深度需达15-20mm，可更彻底清除病变，但手术时间较长，术后宫颈机能不全风险略高。（三）AIS的处理AIS进展为浸润性腺癌的风险高达40%，且常合并多中心病变（如宫颈管、子宫内膜）。治疗原则为：-有生育需求的年轻患者：首选CKC，需确保切缘阴性（包括宫颈管切缘），术后每3-6个月复查TCT+HPV+阴道镜+ECC。-无生育需求或切缘阳性的患者：建议行全子宫切除术，术中需注意评估子宫内膜（约10%合并子宫内膜病变）。五、治疗后随访与长期管理治疗后随访的核心目标是早期发现残留或复发病变，2025年指南推荐以下随访方案：（一）常规随访-术后6个月：首次复查HPV+TCT，若均阴性，12个月后再次复查；若HPV阳性或TCT异常，转诊阴道镜。-术后12个月：若两次复查均阴性，进入常规筛查（每3-5年）；若仍有异常，需重复阴道镜+活检，必要时再次锥切或子宫切除。（二）特殊人群管理-妊娠期宫颈病变：妊娠期HPV感染和宫颈病变较常见，因受激素影响，细胞学可能出现假阳性（如ASC-US）。指南强调妊娠期不建议行宫颈活检（除非怀疑浸润癌），LSIL可观察至产后6周复查；HSIL需在阴道镜下评估，若病变稳定，同样延迟至产后处理。-免疫抑制患者（如HIV感染、器官移植术后）：HPV清除率低，病变进展风险高，建议缩短筛查间隔（每6-12个月），治疗后随访频率增加至每3-6个月。-宫颈锥切术后妊娠管理：锥切术后宫颈长度缩短（＜25mm）可能增加早产风险，建议妊娠14-24周监测宫颈长度，必要时行宫颈环扎术。六、预防与健康促进宫颈病变的一级预防以HPV疫苗接种为核心，结合行为干预：-HPV疫苗：二价疫苗（覆盖HPV16、18）、四价疫苗（额外覆盖6、11型）及九价疫苗（额外覆盖31、33、45、52、58型）均被推荐。接种年龄为9-45岁，最佳接种时间为首次性生活前（9-14岁）。研究显示，9-14岁女性接种两剂（0、6月）与15岁以上接种三剂（0、2、6月）免疫效果相当。-行为干预：安全性行为（使用避孕套、减少性伴侣数）、戒烟（降低宫颈