脊柱结核指南

脊柱结核指南脊柱结核是结核分枝杆菌侵入脊柱引发的慢性感染性疾病，在全身骨与关节结核中占比约50%，好发于儿童及青壮年，以腰椎、胸椎最为常见，颈椎及骶尾椎相对少见。其病程进展缓慢，早期症状隐匿，易被忽视，若未及时诊治，可能导致脊柱畸形、神经功能损伤甚至截瘫，严重影响患者生活质量。深入理解其发病机制、临床表现及规范诊疗流程，对改善预后具有重要意义。结核分枝杆菌为革兰氏阳性需氧菌，具有较强的致病性与耐药性。脊柱结核多为继发性感染，原发病灶多位于肺部，少数来自消化道或淋巴结。结核分枝杆菌通过血行播散进入脊柱，因椎体松质骨血供丰富且负重大，成为最易受累的部位。感染初期，结核杆菌在椎体松质骨内定植，引发局部炎症反应，形成结核性肉芽肿，逐渐破坏骨小梁结构，导致骨质吸收、坏死。随着病变进展，坏死组织、脓液及结核性肉芽组织可突破骨皮质，向周围软组织蔓延，形成椎旁脓肿或流注脓肿（如腰椎结核可形成腰大肌脓肿，向下流注至腹股沟或大腿）。若病变累及椎间盘，可导致椎间隙狭窄；突破前纵韧带或后纵韧带时，可向椎管内侵犯，压迫脊髓或神经根，引发神经功能障碍。部分患者因椎体破坏、塌陷，可出现脊柱后凸或侧凸畸形，严重者发生病理性骨折。早期临床表现多不典型，易与腰背肌劳损、退行性病变混淆。多数患者以腰背部或颈肩部隐痛为首发症状，初期疼痛程度较轻，休息后可缓解，劳累或夜间加重，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧。部分患者伴有低热（体温37.5-38.5℃）、盗汗、乏力、食欲减退等全身结核中毒症状，儿童可能出现夜啼、烦躁等非特异性表现。随着病情进展，局部症状逐渐加重，疼痛范围扩大，可向胸腹部或下肢放射（如胸椎结核可出现肋间神经痛，腰椎结核可出现坐骨神经痛）。病变椎体棘突压痛、叩击痛明显，周围肌肉因保护性痉挛出现僵硬感，患者常采取特定体位缓解疼痛（如腰椎结核患者行走时躯干后仰，拾物时需屈膝屈髋下蹲）。当病变累及椎管或神经根时，神经功能障碍成为主要特征。脊髓受压初期表现为肢体麻木、无力、感觉减退，随着压迫加重，可出现肌力下降（如股四头肌、胫前肌肌力减弱）、腱反射亢进或减弱、病理征阳性（如巴宾斯基征），严重者发展为截瘫（胸椎结核多见）或马尾综合征（腰椎结核累及马尾神经时出现大小便失禁、会阴部感觉障碍）。儿童因脊柱生长活跃，病变易影响椎体发育，可出现进行性脊柱后凸畸形（“角状后凸”），成人因椎体破坏塌陷也可出现明显畸形，严重者影响心肺功能。影像学检查是诊断的关键。X线平片可显示椎体骨质疏松、骨破坏（早期为虫蚀样或溶骨性破坏，进展期出现椎体塌陷、椎间隙狭窄）、椎旁脓肿（表现为椎旁软组织阴影增宽，胸椎结核可见“梭形”脓肿，腰椎结核可见腰大肌影模糊或隆起）。但X线对早期病变（骨破坏＜50%）敏感性较低，易漏诊。CT扫描可清晰显示骨结构细节，对微小骨破坏、死骨形成（高密度影）、脓肿范围及椎管受累情况（骨碎片或脓肿突入椎管）的评估优于X线，三维重建可直观显示脊柱畸形程度。MRI是评估软组织及脊髓病变的首选方法，T1加权像显示低信号的骨破坏区和脓肿，T2加权像呈高信号，增强扫描可见脓肿壁环形强化，脊髓受压时表现为脊髓水肿（T2高信号）或变性（T1低信号、T2高信号）。实验室检查有助于辅助诊断。血常规可见轻度贫血（血红蛋白＜120g/L），白细胞计数多正常或轻度升高，淋巴细胞比例相对增高。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）是反映炎症活动的敏感指标，活动期显著升高（ESR＞20mm/h，CRP＞10mg/L），治疗有效后逐渐下降。结核菌素试验（PPD试验）阳性提示曾感染结核分枝杆菌，但对免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用激素者）可能出现假阴性。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）通过检测结核特异性T细胞反应，敏感性和特异性较高（约90%），可作为辅助诊断依据。病原学检查是确诊的金标准，通过穿刺或手术获取病灶组织，进行抗酸染色（阳性率约30%）、结核分枝杆菌培养（阳性率约40%，需4-8周）或聚合酶链反应（PCR）检测（可快速检测结核杆菌DNA）。诊断需结合病史、症状、体征及辅助检查综合判断。对于有结核接触史或肺结核病史的患者，出现腰背部疼痛伴低热、盗汗，应警惕脊柱结核可能。若影像学显示椎体破坏、椎间隙狭窄及椎旁脓肿，实验室检查提示炎症活动，T-SPOT.TB阳性，可临床诊断。确诊需病原学或病理学证据（组织中见结核结节、干酪样坏死）。需与以下疾病鉴别：①脊柱肿瘤：多为单椎体破坏，椎间隙多正常，MRI增强扫描肿瘤组织呈不均匀强化，病理检查可见肿瘤细胞；②化脓性脊柱炎：起病急，高热、寒战明显，白细胞及中性粒细胞显著升高，影像学显示椎体破坏伴增生硬化，椎旁脓肿范围较小；③强直性脊柱炎：多见于青年男性，下腰痛伴晨僵，HLA-B27阳性，X线显示骶髂关节融合、脊柱“竹节样”改变，无椎间隙狭窄及脓肿形成。治疗原则为早期、联合、规律、全程抗结核治疗，结合手术干预纠正畸形、解除神经压迫，辅以营养支持及康复训练，最大程度保留神经功能，预防复发。抗结核药物治疗是基础，需贯穿治疗全程。目前推荐采用“异烟肼（INH）+利福平（RFP）+吡嗪酰胺（PZA）+乙胺丁醇（EMB）”四联方案，强化期2个月，巩固期4-6个月（总疗程6-12个月，具体根据病情调整）。异烟肼剂量为5mg/kg/d（最大300mg/d），利福平10mg/kg/d（最大600mg/d），吡嗪酰胺25mg/kg/d（最大2000mg/d），乙胺丁醇15-25mg/kg/d（初始25mg/kg/d，2个月后减至15mg/kg/d）。儿童剂量需根据体重调整（异烟肼10-15mg/kg/d，利福平10-20mg/kg/d，吡嗪酰胺20-30mg/kg/d，乙胺丁醇15-25mg/kg/d）。治疗期间需监测肝功能（每月1次），因异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均可能引起肝损伤，若谷丙转氨酶（ALT）＞3倍正常值上限或出现黄疸，需停药并保肝治疗。乙胺丁醇需监测视力及视野（每3个月1次），警惕视神经炎。对于耐药结核（如耐异烟肼或利福平），需根据药敏试验调整方案，联合使用二线药物（如莫西沙星、阿米卡星、卷曲霉素等），疗程延长至18-24个月。手术治疗适用于以下情况：①神经功能障碍进行性加重（如肌力从4级降至3级）；②严重脊柱畸形（后凸角＞30°或进行性加重）；③巨大椎旁脓肿（直径＞5cm）或流注脓肿（如腹股沟脓肿）药物治疗无效；④影像学显示死骨、骨碎片压迫脊髓；⑤保守治疗3个月病灶无好转（ESR、CRP未下降，疼痛无缓解）。手术目的是清除病灶（坏死组织、死骨、脓肿）、解除神经压迫、重建脊柱稳定性。手术方式包括前路、后路或前后联合入路。前路手术（如经胸、经腹膜后入路）可直接暴露病灶，彻底清除坏死组织及脓肿，适用于椎间隙破坏为主、椎旁脓肿明显的患者；后路手术（椎弓根螺钉内固定）通过后方固定重建脊柱稳定性，适用于合并严重后凸畸形或需要矫正畸形的患者；前后联合手术则用于复杂病例（如病灶广泛、前路清除后需后路固定）。近年来，微创技术（如椎间孔镜、胸腔镜）逐渐应用，具有创伤小、恢复快的优点，但需严格掌握适应症（如脓肿局限、神经压迫不严重）。术后需继续抗结核治疗6-12个月，直至病灶愈合（影像学显示骨融合、无脓肿复发，ESR、CRP正常）。营养支持是治疗的重要环节。结核为消耗性疾病，患者常存在蛋白质-能量营养不良，需保证每日热量摄入（30-35kcal/kg），蛋白质1.5-2g/kg（优质蛋白占50%以上，如鱼、蛋、乳类），补充维生素（维生素C、维生素D）及矿物质（钙、锌）。贫血者可补充铁剂（硫酸亚铁0.3gtid）或输注红细胞（血红蛋白＜70g/L时）。对于食欲极差或消化吸收功能障碍者，可给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂）或短期肠外营养支持。制动与康复训练需分阶段进行。治疗初期（1-3个月）需严格卧床休息（硬板床），避免脊柱负重，减少病灶活动，缓解疼痛。对于颈椎结核患者，需使用颈托固定；胸腰椎结核可使用支具（如TLSO支具）限制脊柱活动。疼痛缓解、炎症控制后（ESR＜30mm/h，CRP＜10mg/L），可逐步开始康复训练。早期以腰背肌等长收缩训练为主（如五点支撑法、三点支撑法），每次10-15分钟，每日2-3次，避免脊柱过伸或过屈。术后3个月，若影像学显示骨融合良好（CT可见骨桥形成），可逐渐增加活动量（如散步、游泳），避免剧烈运动（如跳跃、负重）。对于遗留神经功能障碍者（如下肢肌力减退），需在康复治疗师指导下进行神经肌肉电刺激、关节活动度训练、步态训练，配合针灸、推拿促进功能恢复。随访是确保疗效、预防复发的关键。治疗期间每1-2个月复查血常规、ESR、CRP，每3个月复查肝肾功能、胸椎/腰椎正侧位X线（必要时CT或MRI），评估病灶愈合情况及药物副作用。停药后需随访2-3年，前1年每6个月复查1次，之后每年1次。若出现腰背部疼痛复发、低热、ESR升高，需警惕复发，及时行MRI及T-SPOT.TB检查。复发患者需重新评估耐药性，调整抗