国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2025

国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南20252025年中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南在延续“精准医学”与“个体化治疗”核心理念的基础上，结合国内外最新临床研究证据、中国人群特征及真实世界数据，对诊断、分期、治疗及全程管理进行了系统性更新。指南强调多学科协作（MDT）贯穿诊疗全程，注重疗效与生存质量的平衡，同时关注药物可及性与卫生经济学评价，旨在为临床提供更具中国特色的规范化诊疗路径。一、诊断与分子分型的精准化升级NSCLC的精准诊断需整合病理、分子及影像学信息，其中病理诊断是基石。2025版指南明确，所有疑似NSCLC患者需通过组织或细胞学标本进行病理分型，优先推荐手术或活检获取组织标本，若无法获取组织，可采用液体活检（如循环肿瘤DNA，ctDNA）作为补充。病理诊断需严格遵循2021版WHO肺肿瘤分类标准，重点区分腺癌、鳞癌及大细胞癌等亚型，尤其强调对腺癌进行组织学分级（高、中、低分化）及分子表型（如黏液型与非黏液型）的描述，为后续治疗提供更细致的病理依据。分子检测是精准治疗的核心环节。指南将分子检测分为必检靶点与可选靶点：必检靶点包括EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变）、KRAS（G12C突变）、HER2（20号外显子插入突变）、BRAF（V600E突变）及NTRK（融合），要求初诊晚期NSCLC患者在治疗前完成至少8个驱动基因的全面检测；可选靶点包括RET（融合）、NRG1（融合）、c-MET（扩增）及STK11/LKB1（突变）等，推荐在临床研究或特定场景（如一线治疗失败后）进行检测。检测方法优先选择NGS（二代测序）多基因panel（覆盖≥50个基因），以提高靶点检出率并避免重复检测；对于无法获取组织标本的患者，液体活检（ctDNA-NGS）可作为替代，但需注意其检测灵敏度（建议肿瘤突变负荷[TMB]≥10mut/Mb或ctDNA浓度≥0.1%时结果更可靠）。影像学评估方面，指南强化了PET-CT在分期中的作用，推荐初诊患者常规行全身PET-CT（限FDG高摄取型肿瘤）以明确肿瘤代谢活性及转移灶，脑转移筛查推荐增强MRI（而非CT）以提高微小病灶检出率。对于术后患者，胸部高分辨率CT（HRCT）联合血清肿瘤标志物（如CEA、CYFRA21-1）是随访的核心手段。二、分期标准与治疗策略的动态调整基于第9版肺癌TNM分期（IASLC2023），2025版指南对分期标准进行了适应性调整：T分期中，肿瘤最大径≤1cm定义为T1a，1-2cm为T1b，2-3cm为T1c，3-4cm为T2a，4-5cm为T2b，5-7cm为T2c，>7cm为T3；N分期维持N0（无淋巴结转移）、N1（同侧支气管周围或肺门淋巴结）、N2（同侧纵隔或隆突下淋巴结）、N3（对侧或锁骨上淋巴结）；M分期中，胸腔外单器官单病灶转移为M1a，单器官多病灶或多器官单病灶为M1b，多器官多病灶为M1c。治疗策略根据分期分层制定：（一）I-II期（早期）NSCLC手术仍是根治性治疗的首选。指南推荐IA期（T1a-cN0）患者优先选择解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（纵隔淋巴结采样≥3组，肺门淋巴结≥3组），对于肺功能差或高龄患者（如FEV1<80%预计值），亚肺叶切除（肺段或楔形切除）可作为替代，但需满足肿瘤≤2cm、磨玻璃成分≥50%且无胸膜侵犯的条件。IB期（T2aN0）患者术后辅助治疗的选择需结合危险因素（如低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯）：存在危险因素时，推荐奥希替尼（EGFR敏感突变阳性）或含铂双药化疗（驱动基因阴性）；无危险因素时，建议密切随访。（二）III期（局部晚期）NSCLCIII期分为可手术（IIIA-N2单站）与不可手术（IIIA-N2多站、IIIB/C期）两类。可手术患者推荐新辅助治疗：驱动基因阳性者优先选择靶向治疗（如EGFR-TKI），驱动基因阴性者推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类），新辅助治疗周期为2-3个疗程，术后根据病理缓解程度（MPR或pCR）调整辅助治疗（如未达到MPR，驱动基因阴性者加用辅助免疫治疗）。不可手术患者以同步放化疗为标准方案，放疗靶区需结合PET-CT代谢活性勾画，总剂量推荐60-66Gy（2Gy/次），化疗方案首选顺铂+依托泊苷（鳞癌）或顺铂+培美曲塞（非鳞癌）；同步放化疗后未进展者，推荐度伐利尤单抗巩固治疗（持续1年）。（三）IV期（晚期）NSCLC晚期NSCLC的治疗以系统性治疗为主，根据驱动基因状态分为靶向治疗敏感型与免疫/化疗主导型。1.驱动基因阳性患者EGFR敏感突变（19del/L858R）一线推荐三代TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），其中奥希替尼（伴脑转移者优先）或伏美替尼（中国人群数据更优）为I级推荐；EGFR20号外显子插入突变推荐莫博赛替尼或舒沃替尼（中国获批药物）；ALK融合一线推荐二代TKI（阿来替尼、恩沙替尼），其中恩沙替尼（中国原研）因颅内控制率突出被提升为I级推荐；ROS1融合一线推荐恩曲替尼或克唑替尼（伴脑转移者优先恩曲替尼）；MET14号外显子跳跃突变推荐赛沃替尼（中国获批）或卡马替尼；KRASG12C突变推荐阿达格拉西布或索托拉西布（需联合EGFR抑制剂如西妥昔单抗以克服耐药）；HER220号外显子插入突变推荐德曲妥珠单抗（DS-8201）。耐药后处理强调二次活检明确耐药机制：EGFR-TKI耐药后，若为C797S共突变（顺式）推荐布格替尼+西妥昔单抗，若为MET扩增推荐奥希替尼+赛沃替尼；ALK-TKI耐药后，若为G1202R突变推荐洛拉替尼，若为局部进展可联合局部放疗。2.驱动基因阴性患者PD-L1表达是免疫治疗的核心生物标志物。PD-L1TPS≥50%患者一线推荐单药帕博利珠单抗（I级）或卡瑞利珠单抗（中国数据支持）；PD-L11-49%患者推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类）；PD-L1<1%患者推荐化疗联合抗血管生成药物（非鳞癌：贝伐珠单抗+化疗；鳞癌：阿帕替尼+化疗）或双免疫联合（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）。二线治疗中，未接受过免疫治疗的患者推荐单药免疫治疗（PD-L1≥1%）或化疗；已接受过免疫治疗的患者推荐多西他赛+卡瑞利珠单抗（中国研究显示OS获益）或新型ADC药物（如TROP2-ADC戈沙妥珠单抗）。三、支持治疗与全程管理的优化支持治疗是改善患者生存质量的关键环节。指南强调症状管理需个体化：疼痛采用WHO三阶梯镇痛原则，中重度疼痛优先选择阿片类药物（如羟考酮缓释片）；呼吸困难需区分病因（肿瘤压迫、胸腔积液、心功能不全），胸腔积液者予引流+腔内注射化疗（如顺铂）或免疫治疗（如卡瑞利珠单抗）；乏力需评估贫血（纠正Hb≥100g/L）、甲状腺功能及营养状态（推荐NRS-2002评分≥3分者进行营养干预）。免疫相关不良反应（irAEs）的管理需早期识别与干预：≥2级肺炎推荐激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）；≥3级结肠炎需排除感染后予激素+英夫利昔单抗；甲状腺功能异常需动态监测TSH，甲减者予左甲状腺素替代治疗。全程管理方面，指南提出“1+3+6”随访模式：术后或治疗结束后1年内每3个月随访1次（胸部CT+肿瘤标志物），1-3年每6个月随访1次，3年后每年随访1次；晚期患者每2-3个治疗周期评估疗效（RECIST1.1标准），疾病进展后及时调整治疗方案。四、中国特色与循证医学的融合2025版指南充分纳入中国人群研究数据：如奥希替尼AURA3研究中国亚组显示，脑转移患者ORR达70%；恩沙替尼eXalt3研究中国队列中位PFS达25.4个月（全球队列21.2个月）；卡瑞利珠单抗Cambridge研究显示，中国晚期NSCLC患者中位OS达19.7