甲状腺癌中国肿瘤整合整治指南

甲状腺癌中国肿瘤整合整治指南甲状腺癌是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心最新统计数据，其发病率在女性恶性肿瘤中位列第四，且年轻化趋势显著。随着精准医学和多学科诊疗模式的发展，甲状腺癌的诊治已从单一手术治疗转向涵盖筛查、诊断、治疗、随访及康复的全周期整合管理。我国结合本土流行病学特征、诊疗实践及国际循证医学证据，形成了具有中国特色的甲状腺癌整合诊治体系，核心在于通过多学科协作（MDT）实现个体化、规范化、全程化诊疗。一、流行病学特征与病理分型我国甲状腺癌以分化型甲状腺癌（DTC）为主，占比超过90%，其中乳头状甲状腺癌（PTC）占85%-90%，滤泡状甲状腺癌（FTC）占5%-10%；髓样癌（MTC）约占2%-4%；未分化癌（ATC）不足1%。PTC好发于30-50岁女性，具有多灶性、淋巴结转移率高（约50%-70%）但预后较好的特点；FTC多见于中老年女性，血行转移风险较高（肺、骨转移为主）；MTC起源于甲状腺滤泡旁C细胞，可分泌降钙素（CT），部分为遗传性（约25%与RET基因突变相关）；ATC恶性程度极高，中位生存期仅5-8个月，多发生于60岁以上人群。流行病学数据显示，我国甲状腺癌发病率近10年增长约4-5倍，与高分辨率超声普及、诊断阈值降低密切相关，但死亡率保持稳定（约0.4/10万），提示多数患者为惰性病变，过度诊疗需警惕。二、规范化诊断流程甲状腺癌诊断需遵循“临床评估-影像学筛查-细胞/分子病理学确诊”的阶梯式路径。1.临床评估重点关注甲状腺结节的危险因素：年龄＜14岁或＞70岁、男性、有甲状腺癌家族史（尤其MTC）、童年头颈部放疗史、结节生长迅速（体积6个月增大50%或直径增长20%以上）、伴声音嘶哑/吞咽困难/呼吸困难（提示侵犯周围组织）、颈部淋巴结肿大（质地硬、固定、融合）。触诊可发现结节大小、质地、活动度，但敏感性有限。2.影像学检查超声是甲状腺结节的首选筛查手段，推荐采用TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类：3类及以下（恶性风险＜5%）建议随访；4类（4a恶性风险5%-10%，4b10%-50%，4c50%-90%）需结合细针穿刺（FNA）；5类（恶性风险＞90%）直接手术。超声需重点观察：边界不清、微小钙化（≤2mm，砂砾样）、纵横比＞1、血流紊乱、颈部淋巴结异常（皮质增厚、囊性变、钙化、血流异常）。CT/MRI主要用于评估肿瘤外侵（如气管、食管、喉返神经受累）、纵隔淋巴结转移及远处转移（肺、骨），增强CT可显示肿瘤血供，但需注意碘造影剂对后续放射性碘（RAI）治疗的影响（需间隔4-6周）。3.细胞病理学与分子检测FNA是术前确诊的金标准，要求至少2针、每针≥6组有效细胞，Bethesda分类系统（III类不典型增生/意义不明确，V类可疑恶性，VI类恶性）指导后续处理。对BethesdaIII/IV类（滤泡性或可疑滤泡性肿瘤），FNA无法鉴别良恶性，需结合分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子、RAS突变）或手术病理。分子检测推荐用于：①FNA结果不确定（BethesdaIII/IV类）；②评估侵袭性（如BRAFV600E突变提示淋巴结转移风险高，TERT突变提示复发风险增加）；③遗传性MTC家系筛查（RET基因检测）。三、个体化治疗策略治疗方案需综合肿瘤分期（AJCC第8版）、病理类型、分子特征、患者年龄及合并症制定，强调“去过度化”与“精准化”平衡。1.分化型甲状腺癌（DTC）（1）手术治疗：-对于≤1cm、无高危因素（如BRAF突变、淋巴结转移、外侵）的低危PTC，可选择腺叶+峡部切除（缩小手术范围），但需严格评估多灶性（对侧叶是否存在结节）；-肿瘤＞1cm、多灶、淋巴结转移、外侵或高危分子特征（如BRAF+TERT双突变）推荐全甲状腺切除；-中央区淋巴结清扫（VI区）是DTC手术的核心，无论是否触及肿大淋巴结（临床N0患者中央区转移率约30%-50%），但需避免扩大清扫（如II-IV区）导致的喉返神经/甲状旁腺损伤；-侧颈淋巴结转移（cN1b）需行功能性颈淋巴结清扫（保留副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉）。（2）放射性碘（RAI）治疗：清甲治疗（去除残留甲状腺组织）适用于高危患者（肿瘤＞4cm、外侵、淋巴结转移≥5个或直径＞3cm、远处转移），中危患者（如BRAF突变、淋巴结转移1-4个）需个体化评估；清灶治疗用于术后残留或复发转移病灶（需TSH刺激后Tg升高且RAI阳性）。RAI剂量根据病灶大小调整（清甲30-100mCi，清灶100-200mCi），治疗前需低碘饮食（碘摄入＜50μg/天）2-4周，停用左甲状腺素（L-T4）4-6周或使用重组人TSH（rhTSH）避免甲减症状。（3）TSH抑制治疗：目标值根据复发风险分层：高危患者TSH＜0.1mIU/L（持续5-10年），中危患者0.1-0.5mIU/L，低危患者0.5-2.0mIU/L（5年后可调整至正常范围）。需注意老年患者（＞65岁）、合并心脏病者需适当放宽抑制目标（如0.5-2.0mIU/L），避免骨质疏松和心血管事件。2.髓样癌（MTC）手术是唯一根治手段，推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，遗传性MTC（如MEN2A/MEN2B）需根据RET突变位点决定手术时机（如M918T突变建议＜6个月龄手术）。术后监测血清CT（＞150pg/ml提示残留/转移）和癌胚抗原（CEA），进展期患者可选用靶向药物（如卡博替尼、凡德他尼）。3.未分化癌（ATC）以综合治疗为主，可切除者（局限于甲状腺、无远处转移）行手术+术后放化疗；不可切除者采用多药化疗（如多西他赛+顺铂）联合靶向治疗（如PD-1抑制剂）或姑息放疗。四、全程管理与随访1.治疗后随访（1）生化监测：术后6-12个月检测基础Tg（停用L-T4后或rhTSH刺激后），低危患者每年1次，中高危患者每6个月1次；抗Tg抗体（TgAb）持续升高提示复发可能。（2）影像学随访：超声每6-12个月1次（重点颈部淋巴结），中高危患者每12-24个月行颈部增强CT或全身碘扫描（WBS）；远处转移（肺、骨）需定期CT/MRI。（3）TSH监测：调整L-T4剂量使TSH维持目标范围，每4-6周检测1次直至稳定，之后每6-12个月1次。2.复发与转移管理结构性复发（影像学可见病灶）需评估手术可行性，无法手术者行RAI（如碘阳性）或靶向治疗（仑伐替尼、索拉非尼用于DTC，卡博替尼用于MTC）；生化复发（Tg升高但影像学阴性）需密切观察（每3-6个月Tg监测），必要时行PET-CT定位。3.患者教育与支持（1）疾病认知：告知病理类型与预后差异（如PTC10年生存率＞90%，ATC＜10%），避免过度焦虑；（2）治疗依从性：强调L-T4需空腹服用（与铁剂、钙剂间隔4小时），RAI治疗后1-2周需隔离（避免接触儿童、孕妇）；（3）生活方式：均衡饮食（碘摄入150μg/天，甲状腺全切者无需严格限碘）、戒烟、适度运动（避免颈部剧烈活动3个月）；（4）心理支持：约30%患者存在焦虑/抑郁，需联合心理科干预。五、多学科协作（MDT）模式甲状腺癌整合诊治需建立由甲状腺外科、内分泌科、核医学科、病理科、影像科、肿瘤科、超声科组成的MDT团队，明确分工：-外科主导手术决策，评估手术风险（如喉返神经解剖、甲状旁腺保护）；-内分泌科负责TSH抑制方案制定及长期管理；-核医学科指导RAI治疗适应症与剂量；-病理科提供分子分型（如BRAF、RET突变）；-影像科优化超声/CT/MRI检查方案；-肿瘤科处理进展期病例（靶向/免疫治疗）；-超声科参与FNA活检及淋巴结定位。MDT需在初诊、术后、复发等关键节点（如术后3个月、1年、5年）进行多学科讨论，确保治疗方案的动态调整。六、特殊人群管理1.儿童甲状腺癌儿童DTC（＜18岁）虽发病率低（占甲状腺癌1%-5%），但侵袭性强（多灶性、淋巴结转移率＞80%），推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，RAI治疗需严格评估（年龄＜10岁慎用，避免辐射致癌风险），TSH抑制目标更严格（TSH＜0.1mIU/L）。2.妊娠期甲状腺癌妊娠早期（＜12周）确诊者，若结节＜1cm且无外侵/转移，可推迟手术至孕中期（14-24周）；若结节＞4cm或伴外侵/转移，需立即手术。妊娠期间避免RAI治疗（可导致胎儿甲状腺功能减退），L-T4剂量需增加20%-30%（因妊娠期间TBG升高）。3.老年患者老年（＞70岁）DTC多为惰性病变，若合并心脑血管疾病、