皮肤烧伤护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言烧伤是日常生活和工作中常见的意外伤害，无论是火焰、热液、化学物质还是电损伤，都可能对皮肤乃至全身各系统造成严重损害。对于烧伤患者而言，从急性期的抢救到恢复期的康复，护理工作始终贯穿全程，是影响治疗效果和患者预后的关键环节。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，通过多学科团队的讨论、病例分析和经验总结，既能提升护理人员对烧伤患者的整体评估能力，又能针对个体情况制定精准的护理方案，更能在交流中传递人文关怀，帮助患者重建治疗信心。今天，我们以本科室一例典型烧伤病例为切入点，展开本次护理查房，希望通过系统梳理护理流程、明确护理重点，为临床实践提供参考。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为32岁男性，因“厨房油锅起火致全身多处烧伤2小时”急诊入院。患者入院前在家中烹饪时，因操作不当导致油锅内温度过高引发火焰喷射，慌乱中碰撞油锅致热油泼溅，随即衣物引燃，自行脱衣后用冷水冲洗创面约5分钟，但疼痛剧烈、创面渗出明显，家属紧急送医。入院时查体：体温36.8℃（腋温），脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压92/58mmHg（右上肢），意识清楚，痛苦面容，诉创面灼痛难忍，口渴明显。专科检查：头面部、颈部、双上肢（腕关节以上）、胸腹部可见散在红斑、水疱及苍白区，其中头面部以红斑、大小不等水疱为主（最大水疱直径约4cm），疱壁薄、基底潮红；双上肢外侧可见部分创面呈蜡白色，触之皮温低，痛觉迟钝；胸腹部创面以潮红色为主，可见散在小水疱，局部有淡黄色渗液。经中国九分法估算，烧伤总面积约28%（其中浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度8%，Ⅲ度2%），主要分布于头面颈（9%）、双上肢（18%中的12%）及胸腹部（7%）。病例介绍入院后初步处理：立即建立两条静脉通路（左上肢和右下肢），遵医嘱予乳酸林格液快速补液（第一个24小时按烧伤补液公式计算，晶胶比2:1）；创面用无菌生理盐水清洗后，头面颈及胸腹部浅Ⅱ度创面予磺胺嘧啶银乳膏外敷+无菌纱布覆盖，双上肢深Ⅱ度及Ⅲ度创面用生物敷料临时覆盖保护；急查血常规（白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞85%）、电解质（血钾3.2mmol/L）、血气分析（pH7.32，BE-4.5mmol/L）；予哌替啶50mg肌注镇痛，雷尼替丁300mg静滴预防应激性溃疡；留置导尿管监测尿量（入院后前2小时尿量分别为35ml、40ml）。护理评估041.生命体征与循环状态：患者入院时脉搏快（118次/分）、血压偏低（92/58mmHg），提示存在低血容量性休克早期表现；尿量虽未低于0.5ml/kgh（患者体重约70kg，尿量需≥35ml/h），但需动态观察是否持续达标，以判断补液效果。2.呼吸功能：患者无吸入性损伤表现（无声音嘶哑、呼吸困难、痰中带碳粒），双肺呼吸音清，血氧饱和度98%（未吸氧状态），暂未涉及呼吸道管理问题，但需警惕头面部肿胀可能压迫气道，需每2小时监测呼吸频率、节律及血氧变化。3.内环境与代谢：血气分析提示轻度代谢性酸中毒（BE-4.5mmol/L），血钾偏低（3.2mmol/L），与烧伤后体液丢失、应激状态下钾离子转移有关，需结合后续电解质结果调整补液方案。123全身状况评估全身状况评估4.营养状况：患者既往体健，无慢性消耗性疾病史，但烧伤后高代谢状态（基础代谢率可升高50%-100%）会导致蛋白质分解加速，目前入院时间短，暂未出现明显体重下降，但需早期评估营养需求。5.心理状态：患者因突发意外情绪紧张，反复询问“会不会留疤”“多久能好”，家属在旁陪同但同样焦虑，表现为频繁催促医护人员，提示存在明显的焦虑、恐惧心理。局部创面评估1.面积与深度：通过九分法再次确认总面积28%，其中浅Ⅱ度创面（红斑、水疱、痛觉敏感）主要分布于头面颈及胸腹部，基底红润，渗出较多；深Ⅱ度创面（水疱较小、疱壁厚、基底红白相间、痛觉迟钝）集中在双上肢外侧；Ⅲ度创面（蜡白色、皮革样、无痛觉）约2%，位于右上肢肘外侧。2.渗出与感染迹象：浅Ⅱ度创面可见淡黄色渗液，生物敷料覆盖区域无渗液浸透，周围皮肤无红肿热痛，暂未出现感染症状，但需注意头面部因血运丰富、易受污染（如分泌物、进食污染），是感染的高危部位。3.功能部位影响：双上肢为功能部位，烧伤后可能因肿胀、疼痛限制关节活动，需评估腕、肘、肩关节的活动度（目前患者因疼痛拒动，但被动活动无明显阻力），早期预防关节僵硬和瘢痕挛缩。社会支持系统患者为家庭主要劳动力（从事装修工作），育有1岁幼儿，妻子无固定收入，经济压力较大；家属对烧伤治疗知识了解有限，更关注治疗费用和康复时间，需加强沟通，争取家庭支持。护理诊断0505040203011.体液不足与烧伤后大量体液渗出、有效循环血量减少有关：依据为血压偏低、脉搏增快、尿量处于临界值，口渴明显。2.急性疼痛与烧伤创面刺激、组织损伤有关：患者主诉灼痛难忍，VAS评分（视觉模拟评分法）7-8分（0分为无痛，10分为剧痛）。3.皮肤完整性受损与烧伤导致表皮、真皮层破坏有关：全身28%体表面积皮肤缺损，存在不同深度的创面。4.有感染的危险与皮肤屏障破坏、创面渗出液为细菌培养基、机体免疫力下降有关：患者白细胞升高（13.2×10⁹/L），浅Ⅱ度创面渗出多，头面部易污染。5.营养失调（低于机体需要量）与高代谢状态、摄入不足有关：烧伤后分解代谢增强，患者目前仅静脉补液，未开始肠内营养。护理诊断护理诊断6.焦虑/恐惧与突发创伤、担心预后及经济负担有关：患者及家属反复询问预后，情绪紧张，睡眠差。7.潜在并发症（休克、应激性溃疡、深静脉血栓）与低血容量、应激反应、制动有关：需重点观察。护理目标与措施06护理目标与措施（一）体液不足——目标：48小时内维持有效循环血量，尿量≥0.5ml/kgh（≥35ml/h），血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分措施：①严格按照烧伤补液公式（第一个24小时补液量=体重×烧伤面积%×1.5ml+2000ml基础水分）计算，患者体重70kg，面积28%，晶胶液总量=70×28×1.5=2940ml（晶体1960ml，胶体980ml），基础水分2000ml，总补液量4940ml；前8小时输入总量的1/2（2470ml），后16小时输入剩余1/2。②建立两条静脉通路，一条用于快速补液（晶体液），一条用于胶体液及药物输注，避免同一管路混合输注影响速度。③每小时记录尿量、尿比重，观察尿液颜色（正常为淡黄色，若呈茶色需警惕血红蛋白尿）；若尿量<35ml/h，及时通知医生调整补液速度。④监测中心静脉压（CVP），目标维持在5-12cmH₂O，结合血压、尿量综合判断补液效果。⑤观察患者口渴症状是否缓解，皮肤弹性是否恢复（轻捏手背皮肤，松开后2秒内回弹为正常）。护理目标与措施（二）急性疼痛——目标：24小时内VAS评分降至4分以下，患者能安静休息措施：①药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（每6-8小时可重复），或改用静脉镇痛泵（背景剂量+自控剂量），注意观察呼吸抑制等副作用（呼吸<12次/分需警惕）。②非药物干预：保持病室环境安静，光线柔和；指导患者通过听音乐、冥想（想象放松场景如海边散步）分散注意力；头面部创面可用冷风机（距离50cm）吹冷风缓解灼痛（注意避免直接吹风导致感冒）；双上肢抬高15-30，减轻肿胀引起的胀痛。③评估疼痛规律：记录疼痛高峰时间（如换药时、夜间），提前30分钟给予镇痛药物，避免疼痛加剧后再处理。（三）皮肤完整性受损——目标：2周内浅Ⅱ度创面愈合，深Ⅱ度创面无感染，3周内开始上皮化措施：①创面护理：头面颈暴露疗法（保持干燥，用无菌棉签及时蘸去渗液），每日用0.5%碘伏消毒2次，避免抓挠；胸腹部浅Ⅱ度创面每日换药1次，揭除纱布时先用生理盐水湿润，减少疼痛和创面损伤，外敷银离子敷料（促进杀菌）后覆盖无菌纱布；双上肢生物敷料每2-3天更换1次，观察敷料下是否有积脓（局部隆起、有波动感），若有需剪开敷料引流。②体位管理：双上肢用软枕垫高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀；避免创面长期受压（如背部创面需每2小时翻身1次）。③环境管理：病室温度保持28-32℃（暴露疗法需更高温度），湿度50%-60%，每日紫外线消毒2次（每次30分钟，消毒时遮挡患者眼睛），减少空气中细菌数量。（四）有感染的危险——目标：住院期间创面无脓性分泌物，体温≤38.5℃，白细胞≤护理目标与措施10×10⁹/L措施：①严格无菌操作：换药前医护人员需手消毒（用速干手消毒剂揉搓2分钟），戴无菌手套，换药工具一人一用一灭菌。②观察感染迹象：每日测量体温4次，若体温持续>38.5℃或骤升>39℃，需警惕创面脓毒症；观察创面颜色（正常基底红润，感染后变为暗紫或黑褐色）、气味（正常无异味，感染后有腥臭味）、渗出（感染后渗液变为脓性、量增多）。③合理使用抗生素：遵医嘱予头孢类抗生素预防感染（需做皮试），观察有无过敏反应（皮疹、瘙痒），避免滥用导致耐药。④加强口腔、会阴护理：头面部烧伤患者每日用生理盐水+氯己定漱口液清洁口腔3次，避免食物残渣污染创面；会阴部烧伤患者及时更换尿垫，用温水清洗后涂氧化锌软膏保护。护理目标与措施（五）营养失调——目标：1周内开始肠内营养，3周内血清白蛋白≥35g/L措施：①早期肠内营养：患者胃肠功能恢复（有肛门排气）后，可先予少量温水（50ml/次，每2小时1次），无不适后过渡到流质饮食（米汤、藕粉），逐渐增加至半流质（粥、蛋羹）；若口服困难，可经鼻胃管注入肠内营养制剂（如短肽型制剂，易吸收），起始速度20ml/h，逐渐增加至80-100ml/h。②补充优质蛋白：鼓励患者多摄入鱼、虾、瘦肉、鸡蛋（每日50-80g蛋白质），同时补充维生素（新鲜果汁、蔬菜泥）促进创面愈合。③监测营养指标：每周测体重1次，每3天查血清白蛋白、前白蛋白，若白蛋白<30g/L，遵医嘱输注人血白蛋白。（六）焦虑/恐惧——目标：3天内患者及家属能说出2-3种缓解焦虑的方法，情绪基本护理目标与措施稳定措施：①心理疏导：主动与患者沟通，倾听其担忧（如“会不会留疤”），用通俗语言解释烧伤深度与瘢痕的关系（浅Ⅱ度一般不留疤，深Ⅱ度可能有色素沉着，Ⅲ度需植皮）；介绍成功康复案例（如“之前有位类似面积的患者，经过规范治疗和功能锻炼，现在上肢活动基本正常”），增强信心。②家属教育：单独与家属沟通，说明治疗的阶段性（急性期1-2周，感染期2-4周，恢复期1-3个月），强调家属陪伴的重要性（如多鼓励患者进食、协助翻身），缓解其“病急乱投医”的心态。③放松训练：指导患者及家属进行深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5分钟），每日2-3次；提供心理支持热线（科室备用），必要时请心理科会诊。护理目标与措施并发症的观察及护理07观察：除生命体征外，注意患者意识变化（从烦躁到淡漠可能提示休克加重）、皮肤温度（四肢湿冷提示末梢循环差）、甲床充盈时间（正常<2秒，延长提示灌注不足）。护理：确保补液通路通畅，避免针头滑出或管路打折；若出现血压持续下降、尿量<20ml/h，立即通知医生，必要时加快补液速度或使用血管活性药物（如多巴胺）。低血容量性休克观察：除体温、白细胞外，注意患者有无精神萎靡、食欲减退、创面出血点（提示败血症）；若出现意识模糊、血压下降，需警惕感染性休克。护理：及时留取创面渗液做细菌培养+药敏试验，根据结果调整抗生素；加强创面引流（如用无菌剪刀剪开生物敷料，用负压吸引装置清除脓性分泌物）。创面感染（脓毒症）观察：注意患者有无呕血、黑便，胃管引流液是否呈咖啡色（提示胃出血）；监测大便隐血试验。护理：遵医嘱予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）静滴，维持胃液pH>4；若出现呕血，立即禁食，冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入止血，必要时输血。应激性溃疡观察：双下肢是否肿胀（测量腿围，双侧相差>2cm有意义）、皮肤发红、皮温升高，患者是否诉小腿疼痛（Homan征阳性：足背屈时小腿痛）。护理：鼓励患者双下肢主动活动（踝泵运动：勾脚-伸脚，每小时10次），卧床时双下肢抬高15；使用气压治疗装置（每日2次，每次30分钟）促进血液循环；高风险患者（如肥胖、年龄>40岁）可予低分子肝素抗凝。深静脉血栓（DVT）观察：创面愈合后2-3周开始，观察局部是否出现红斑、隆起、瘙痒（瘢痕增生早期表现），关节部位是否活动受限。护理：创面愈合后立即使用弹力绷带加压（压力25-30mmHg），持续6-12个月；指导患者进行功能锻炼（如双上肢的伸展、握拳运动，每日3次，每次10分钟）；增生明显时可外用硅酮凝胶（抑制瘢痕形成），或行激光治疗（需待创面完全愈合后）。瘢痕增生健康教育08住院期间：告知患者及家属勿自行揭开敷料，避免手抓创面（指甲内细菌多，易感染）；头面部烧伤患者进食时用吸管，避免食物残渣污染创面；淋浴时避开未愈合创面（可用保鲜膜覆盖），水温不宜过高（38-40℃为宜）。出院后：愈合的创面可能出现脱屑、色素沉着，勿用刺激性肥皂清洗（用温水+中性沐浴露）；避免阳光直射（外出时戴遮阳帽、穿长袖衣物），防止色素加深；若出现水疱（可能为新生皮肤摩擦所致），用无菌针头低位刺破，保留疱皮，涂莫匹罗星软膏。创面护理指导早期（创面未愈合）：在疼痛允许范围内，进行关节的被动活动（由家属或护士协助），如腕关节的背伸、掌屈，肘关节的屈伸，每日2-3次，每次5-10分钟，避免暴力牵拉。恢复期（创面愈合后）：逐渐过渡到主动活动，如用握力球练习手部力量，做“爬墙动作”（手指沿墙面向上爬，锻炼肩关节）；佩戴弹力套期间，每天取下1-2次，清洁皮肤后再佩戴，避免长时间压迫导致皮肤缺血。功能锻炼指导原则：高蛋白、高维生素、高热量，避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以免加重瘙痒。具体建议：每日鸡蛋1-2个，牛奶250-500ml，瘦肉（鱼、鸡肉）150-200g；多吃新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）和水果（猕猴桃、橙子）补充维生素C（促进胶原合成）；忌羊肉、海鲜等“发物”（可能诱发瘢痕增生）。饮食指导告知患者瘢痕增生是烧伤后