脑梗死康复护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02脑梗死，也就是我们常说的“中风”，是神经内科最常见的急症之一。它像一场突如其来的“脑部地震”，轻则让患者留下肢体麻木、言语不利的后遗症，重则导致偏瘫、昏迷甚至危及生命。在临床工作中，我见过太多患者发病前还能正常生活，发病后却被“困”在病床上；也见过家属握着患者的手哭着说“只要能让他站起来，我做什么都行”。这让我深刻意识到，脑梗死的救治绝不是“救命”就结束了，康复护理才是帮助患者重新“站起来”的关键战役。康复护理查房是我们护理团队的“作战会议”——通过系统梳理患者的病情、评估护理问题、制定个性化方案，既能提升护理质量，又能让患者和家属看到希望。今天，我们就以3床患者张某为例，展开一场脑梗死康复护理的深度探讨，希望能为类似病例的护理提供参考。前言病例介绍03病例介绍张某，男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清48小时”入院。患者入院前两日晨起时，家属发现其右手拿不稳茶杯，右下肢拖地行走，说话含糊像“含着棉花”，无头痛呕吐、意识障碍，急送我院急诊。头颅CT排除脑出血，MRI提示“左侧基底节区脑梗死”，随即收入神经内科病房。现病史：入院后予抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、改善循环（丁苯酞）等药物治疗，生命体征平稳。目前患者神志清楚，精神弱，右侧上肢肌力2级（仅能平移，不能抬离床面），下肢肌力3级（能抬离床面，但不能对抗阻力），右侧肢体痛觉减退；洼田饮水试验3级（分2次以上喝完，有呛咳）；言语为非流利性失语，能理解他人语言，但表达困难，仅能说单字或短句；日常生活活动能力（ADL）评分40分（重度依赖）。既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；2型糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7-9mmol/L；否认冠心病、房颤史。01辅助检查：入院时空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血脂：总胆固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L；颈动脉超声提示左侧颈内动脉斑块形成（软斑，狭窄率30%）；心电图正常。02当前治疗：除上述药物外，已请康复科会诊，开始早期床边康复训练（良肢位摆放、关节被动活动）；营养科会诊建议低盐低脂糖尿病饮食，少量多餐；责任护士每日进行吞咽功能训练指导。03病例介绍护理评估04护理评估护理评估是制定康复计划的“地图”，我们从身体、心理、社会支持三个维度展开，全面了解患者的需求和潜在风险。1.生命体征与神经功能：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg（规律服用氨氯地平后）；意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏——符合左侧大脑半球梗死的定位体征。2.运动功能：右侧肢体肌力上肢2级、下肢3级，肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级）；右侧腱反射亢进，巴氏征阳性。患者卧床时右侧肢体常呈“挎篮手”（腕关节屈曲）、“划圈步态”（模拟行走时），提示存在痉挛模式早期表现。3.语言功能：听理解能力正常（能按指令完成“闭眼”“握手”等动作），表达能力受损，主要表现为找词困难、语句简短（如问“今天吃饭了吗？”，回答“吃…饭”），无命名性失语（能认出水杯但说不出“杯”字）。123身体状况评估身体状况评估4.吞咽功能：洼田饮水试验3级（5ml温水分3次咽下，第二次有呛咳），观察进食时可见吞咽启动延迟（食物在口腔停留约5秒后才吞咽），咽后壁残留（饮水后清嗓动作频繁），存在误吸风险。5.感觉功能：右侧肢体痛觉、温度觉减退，触觉存在，深感觉（关节位置觉）正常——提示浅感觉传导通路受损。心理社会状况评估患者入院后情绪低落，常沉默不语，家属反映其发病前性格开朗，喜欢下棋、钓鱼，现在看到自己“动不了”“说不出”就偷偷抹眼泪。访谈中患者表示“活着拖累家人”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。家庭支持方面，妻子退休在家，女儿每周探望2次，家属学习意愿强，但对康复训练的具体方法和预期效果存在疑惑（如“他还能走路吗？”“说话能恢复吗？”）。ADL评分40分（重度依赖）：进食需协助（用勺子喂，速度慢）；穿衣、如厕完全依赖他人；床椅转移需2人协助；洗漱、修饰不能完成。睡眠质量差（每晚觉醒3-4次，自述“担心翻身压到右手”）。生活自理能力评估护理诊断053.吞咽障碍：与延髓吞咽中枢或舌咽神经受损有关。依据：洼田饮水试验3级，进食呛咳，咽后壁残留。基于上述评估，我们梳理出以下7项主要护理诊断，这些问题环环相扣，需要针对性解决。2.语言沟通障碍：与左侧大脑半球语言中枢（Broca区）受损有关。依据：非流利性失语，表达困难，仅能说单字。1.躯体活动障碍：与脑梗死致左侧运动中枢受损、右侧肢体肌力下降有关。依据：右侧肢体肌力2-3级，ADL评分40分，不能独立完成床椅转移。4.有皮肤完整性受损的危险：与右侧肢体感觉减退、长期卧床、自主翻身能力差有关。依据：右侧痛觉减退，Braden量表评分14分（中度风险）。护理诊断5.焦虑：与疾病导致的功能障碍、担心预后及家庭负担有关。依据：GAD-7评分12分，情绪低落，自述“拖累家人”。6.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）：与右侧肢体活动减少、血流缓慢有关。依据：D-二聚体0.5mg/L（临界值），卧床时间＞48小时。7.知识缺乏（特定的）：缺乏脑梗死康复训练、用药管理及饮食控制的相关知识。依据：家属提问“康复训练什么时候开始最好？”“降压药能随便停吗？”。护理诊断护理目标与措施06护理目标与措施护理目标是“踮踮脚能够到的灯”，既要具体可衡量，又要结合患者的实际情况。我们针对每个护理诊断制定了短期（1周）、中期（1个月）和长期（3个月）目标，并细化了护理措施。躯体活动障碍目标：短期（1周）：右侧肢体被动活动无疼痛，能完成床上左右翻身（需1人协助）；中期（1个月）：右侧上肢肌力达3级（能抬离床面），下肢肌力达4级（能对抗部分阻力），可独立完成床椅转移；长期（3个月）：借助助行器行走50米，ADL评分提升至60分（中度依赖）。措施：1.良肢位摆放（24小时持续）：仰卧位时，患侧肩部垫软枕（避免肩后缩），上肢外展30、肘伸直、腕背伸15（防腕屈曲），下肢膝关节下垫小枕（微屈）、踝关节中立位（防足下垂）；患侧卧位时，患肩前伸、肘伸直，健侧下肢屈髋屈膝置于软枕上；健侧卧位时，患侧上肢前伸超过身体中线，下肢屈髋屈膝（用枕头支撑）。每日检查体位3次，及时纠正。2.被动关节活动（每日2次，每次30分钟）：从近端到远端（肩→肘→腕→指→髋→膝→踝），每个关节做3-5个全范围运动（注意避免过度牵拉，以患者无疼痛为度）。重点活动肩关节（外展、前屈至90）、踝关节（背屈至0，防足下垂）。3.主动训练（肌力2级以上开始）：①Bobath握手训练：患者双手交叉（患手拇指在上），用健侧带动患侧做上举过头顶动作（每日3组，每组10次），预防肩手综合征；②桥式运动：患者仰卧，双足踩床，抬臀至肩-膝-踝成直线（维持5秒，重复10次），增强核心肌群力量；③坐起训练：从30半卧位开始（每日2次，每次5分钟），逐步增加至90（能坐稳10分钟后进行床椅转移）。4.器械辅助：待肌力提升至3级后，使用弹力带进行抗阻训练（如上肢拉弹力带、下肢蹬弹力带），增强肌肉耐力；后期引入平衡垫（改善站立平衡）、助行器（辅助行走）。躯体活动障碍语言沟通障碍目标：短期（1周）：能通过点头、摇头或书写（文字板）表达基本需求（如“喝水”“疼”）；中期（1个月）：能说3-5字短句（如“我要吃饭”“今天不疼”）；长期（3个月）：能完成简单对话（如回答“早上吃了什么？”“女儿什么时候来？”）。措施：1.基础沟通训练：准备图文卡片（如“水”“饭”“厕所”），鼓励患者用手指或点头选择；教家属使用“封闭式提问”（如“你要喝水吗？”而非“你要什么？”），降低表达难度。2.口语训练：从单字开始（如“吃”“喝”“好”），配合口型示范（夸张发音，让患者看唇动）；逐渐过渡到短句（如“我要…水”），每日训练3次，每次10分钟（避免疲劳）。3.听觉刺激：播放患者熟悉的音乐、广播（如以前喜欢的戏曲），家属多与其聊天（内容围绕日常，如“今天天气好”“昨天女儿买了苹果”），强化听理解能力。4.书写训练：给患者准备写字板，先临摹简单字（如“人”“手”），再鼓励写自己名字、家人称呼，逐步建立文字表达信心。吞咽障碍目标：短期（1周）：洼田饮水试验提升至2级（分2次喝完，无呛咳）；中期（1个月）：能安全进食糊状食物（如稠粥、果泥），无呛咳；长期（3个月）：能进食软食（如软米饭、煮烂的蔬菜），恢复经口进食。措施：1.间接训练（进食前）：①空吞咽训练：让患者交替做干咽动作（刺激吞咽反射）；②冰刺激：用冰棉签轻触软腭、咽后壁（每日3次，每次10秒），增强黏膜敏感性；③舌肌训练：用压舌板抵抗舌尖前伸（每日2次，每次5分钟），提升舌运动能力。2.直接进食训练：①食物选择：先从糊状食物（如营养糊，密度均匀）开始，逐步过渡到软食（避免干硬、松散食物如饼干）；②进食姿势：坐位（头部稍前倾）或30半卧位（患侧肩部垫高，防食物滞留）；③喂食技巧：用小勺子（每次5-10ml），喂至舌中后份，待完全咽下后再喂下一口；④进食后护理：保持坐位30分钟，拍背促进排痰，观察有无咳嗽、气促（提示误吸）。3.误吸应急处理：床旁备吸引器，若发生呛咳，立即将患者头偏向一侧，轻拍背部；若出现呼吸困难，立即用吸痰管清理口腔异物，必要时通知医生。吞咽障碍有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无发红、破损，Braden量表评分提升至16分（轻度风险）。措施：1.定时翻身（每2小时1次）：使用气垫床（压力均匀分布），翻身时避免拖、拉、拽（用床单辅助），重点检查骨隆突处（骶尾部、髋部、内外踝），观察皮肤颜色（发红处按压3秒，松开后5秒内未恢复提示缺血）。2.皮肤清洁与保护：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；出汗多者（如夜间）及时更换床单，保持皮肤干燥；右侧肢体涂润肤乳（防干燥脱屑），避免抓挠（剪短指甲）。3.营养支持：与营养科合作，保证每日蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg），如鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉（糖尿病患者选择低糖型），促进皮肤修复。焦虑目标：短期（1周）：GAD-7评分降至8分（轻度焦虑），能主动与家属或护士交流1-2次/日；长期（1个月）：情绪稳定，配合康复训练。措施：1.心理疏导：每日与患者聊天10分钟（如回忆以前钓鱼的趣事），肯定其进步（如“今天握手比昨天有力了”）；用成功案例鼓励（如“隔壁床王大爷和你情况差不多，现在能自己吃饭了”）。2.家属参与：教家属“正向反馈”技巧（如患者尝试说话时，即使不清楚也说“我听懂了，是想说喝水对吗？”），避免在患者面前讨论病情严重性。3.放松训练：指导患者做深呼吸（吸气4秒、呼气6秒，每日3次）、听轻音乐（睡前30分钟），缓解紧张情绪。目标：住院期间无DVT发生（双下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛）。措施：1.机械预防：使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），促进下肢血液循环；穿医用弹力袜（尺寸合适，晨起时穿戴）。2.主动活动：指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每日3组，每组20次），健侧下肢可做直腿抬高（增强肌肉泵作用）。3.观察指标：每日测量双下肢髌骨上15cm、下10cm周径并记录；触摸下肢皮肤温度（患侧温度升高提示可能血栓）；询问患者有无小腿“抽筋样”疼痛。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）知识缺乏（特定的）目标：短期（1周）：患者及家属能复述“良肢位摆放”“按时服药”的重要性；长期（1个月）：能独立完成“踝泵运动”“吞咽训练”，掌握饮食控制要点。措施：1.一对一宣教：用图文手册讲解脑梗死病因（高血压、糖尿病未控制是诱因）、康复黄金期（发病后3-6个月）；演示“良肢位”具体摆法（用玩偶模型），家属现场练习后护士纠正。2.用药指导：制作“服药卡片”（写清药名、剂量、时间），重点强调阿司匹林（抗血小板，不能随意停）、氨氯地平（晨起空腹服，监测血压）、阿托伐他汀（睡前服，定期查肝功能）。3.饮食指导：用食物模型展示“低盐（每日＜5g）、低脂（少吃肥肉、油炸食品）、糖尿病饮食（主食定量，粗杂粮占1/3）”的具体搭配，举例：早餐1个鸡蛋+1碗燕麦粥（50g燕麦），午餐100g清蒸鱼+150g糙米饭+1盘清炒菠菜。并发症的观察及护理07脑梗死康复期并发症像“隐藏的陷阱”，稍有疏忽就可能阻碍康复进程。我们重点关注以下4类并发症，通过“早观察、早干预”降低风险。并发症的观察及护理肺部感染观察要点：体温＞37.5℃，咳嗽加重（尤其夜间），痰液变稠或呈黄色，听诊肺部有湿啰音。护理措施：①每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击），促进排痰；②雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日2次，稀释痰液；③鼓励患者做深呼吸训练（用吹气球法，每日3组，每组10次），增强肺功能；④保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），避免受凉。观察要点：患侧肩周疼痛（活动时加重），手部肿胀（皮肤发亮、温度升高），手指活动受限。护理措施：①避免患侧上肢下垂（用三角巾悬吊于胸前）；②向心性加压缠绕（用细弹力绳从指尖向手腕缠绕，每日2次），促进淋巴回流；③疼痛时冰敷（每次15分钟，避免冻伤），必要时遵医嘱用非甾体抗炎药。肩手综合征观察要点：尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊或有异味，尿常规白细胞＞5个/HP。护理措施：①尽量避免留置导尿（必要时短期使用，每日用碘伏消毒尿道口2次）；②鼓励多饮水（每日1500-2000ml，心肾功能正常者），达到“自然冲洗”尿道的效果；③保持会阴部清洁（便后用温水清洗，女患者从前向后擦拭）。尿路感染抑郁观察要点：情绪持续低落（超过2周），兴趣减退（不再关心以前喜欢的事），睡眠障碍（早醒、入睡困难），甚至有自杀念头。护理措施：①与心理科合作，进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估；②鼓励参与小组活动（如康复患者交流会），减少孤独感；③家属多陪伴（一起看老照片、听音乐），重建生活信心；④严重者遵医嘱使用抗抑郁药（如舍曲林），观察药物副作用（如恶心、失眠）。健康教育08健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”教患者和家属“怎么活”。我们通过“出院前集中宣教+出院后随访”的模式，确保康复护理“不断线”。健康教育用通俗的语言解释脑梗死的病因（血管堵塞导致脑细胞缺血）、复发危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、缺乏运动），强调“控制基础病就是防复发”。告诉患者：“你的血管就像水管，高血压是水压大容易冲坏管壁，高血糖是水管里有糖黏着容易堵，所以一定要把血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L。”疾病知识教育重点教家属“家庭康复五步法”：①早晨起床后：帮患者做10分钟被动关节活动；②上午：进行30分钟主动训练（如Bobath握手、桥式运动）；③下午：做语言训练（读报纸标题、认图片）和吞咽训练（小口喝稠粥）；④傍晚：扶着患者在室内走5-10步（用助行器）；⑤睡前：检查皮肤有无压红，做10分钟踝泵运动。强调“训练要循序渐进，累了就停，别贪多”。康复训练指导制作“用药提醒卡”，贴在患者床头和药盒上，写清：“阿司匹林：早饭后1片，漏服不要补；氨氯地平：早晨起床后1片，测血压前别吃；阿托伐他汀：晚上睡前1片，吃了别喝酒。”提醒家属：“药不能随便停，尤其是阿司匹林，停了容易再血栓；如果出现黑便（可能胃出血）、肌肉酸痛（可能肝损伤），马上来医院。”用药指导饮食管理教家属“买菜三原则”：①买“白肉”不买“红肉”（鸡肉、鱼肉比猪肉、牛肉好）；②买“粗”不买