溺水患者护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.溺水是全球范围内常见的意外伤害事件，尤其在夏季及水域活动频繁的地区高发。据统计，溺水是儿童及青少年致死的前三位原因之一，成人因游泳、意外落水等情况也面临较高风险。溺水不仅可能直接导致呼吸心跳骤停，更可能因缺氧、低温、误吸等引发多器官功能损伤，救治过程复杂且护理难度大。护理查房作为临床护理工作中重要的质量控制手段，通过多学科团队（医生、护士、康复师等）对病例的全面讨论，能系统梳理患者病情演变规律，明确护理重点与潜在风险，制定个性化护理方案。本次查房以一例典型溺水患者为切入点，从评估到干预全程复盘，旨在提升护理人员对溺水患者的识别、急救及持续照护能力，同时强化团队协作意识，为同类患者的护理提供参考。前言病例介绍03.病例介绍患者张某，男性，12岁，某日下午随家人在河边玩耍时不慎滑入深水区，约5分钟后被路人救起。目击者描述患者落水后曾挣扎，但很快沉入水中，救起时无自主呼吸，面色发绀，口鼻有大量泡沫样液体涌出。现场急救人员立即给予控水（头低脚高位拍背），随后行胸外按压及人工呼吸（约3分钟后恢复自主呼吸，但节律不规整），15分钟后由救护车转运至我院急诊科。入院时查体：体温34.2℃（低体温），心率118次/分（增快），呼吸28次/分（浅快），血压85/50mmHg（偏低）；意识模糊，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺可闻及广泛湿啰音，以中下肺为主；四肢末梢湿冷，甲床发绀。病例介绍辅助检查：动脉血气分析示pH7.28（酸中毒），PaO₂55mmHg（低氧血症），PaCO₂48mmHg（高碳酸血症），HCO₃⁻18mmol/L（代谢性酸中毒）；血常规提示白细胞14.2×10⁹/L（感染或应激）；胸片显示双肺纹理增多，可见斑片状渗出影（吸入性肺炎可能）；心电图提示窦性心动过速，无ST段改变。初步诊断：1.溺水（淡水淹溺）；2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？；3.低体温症；4.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；5.轻度休克（低血容量性？）。护理评估04.患儿既往体健，无心脏病、癫痫等基础疾病，无药物过敏史。落水前未进食，无饮酒或服用镇静类药物史。家属反映患儿平时水性一般，此次在非游泳区玩耍，无成人全程陪同。健康史评估身体状况评估1.呼吸系统：呼吸频率快（28次/分），节律不规整，可见三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），提示呼吸费力；双肺湿啰音广泛，因淡水渗透压低于血浆，大量吸入后肺泡表面活性物质破坏，肺泡塌陷，导致通气/血流比例失调，是低氧血症的核心原因。2.循环系统：心率增快（代偿性），血压偏低（85/50mmHg），末梢循环差（四肢湿冷、甲床发绀），提示有效循环血量不足。可能与低体温导致血管收缩、缺氧引起心肌收缩力下降有关。3.神经系统：意识模糊（GCS评分11分：睁眼3分，语言3分，运动5分），对疼痛刺激有反应但较迟钝，提示脑缺氧损伤。需警惕脑水肿进展导致的意识恶化。4.体温：34.2℃（轻度低体温，32-35℃），持续低体温会抑制酶活性，影响凝血功能及药物代谢，需密切监测复温效果。心理社会状况评估患儿因突发事件处于恐惧状态，表现为躁动、拒绝配合吸氧；家属（母亲）情绪激动，反复询问“会不会留后遗症”“什么时候能醒”，存在明显焦虑。家庭支持系统良好，但缺乏溺水急救知识，需加强健康教育。护理诊断05.基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，列出以下主要护理诊断：1.气体交换受损：与肺泡表面活性物质破坏、肺泡塌陷、肺不张有关（依据：PaO₂55mmHg，双肺湿啰音，发绀）。2.清理呼吸道无效：与溺水后误吸胃内容物、气道分泌物增多有关（依据：口鼻有泡沫样液体，咳嗽反射弱）。3.体温过低：与长时间冷水浸泡、体热散失过多有关（依据：体温34.2℃，四肢湿冷）。4.潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑水肿、肺部感染：与缺氧、炎症反应、免疫抑制有关（依据：胸片渗出影，意识模糊，白细胞升高）。5.焦虑（家属）：与患儿病情危重、缺乏疾病知识有关（依据：家属反复询问病情，情绪激动）。6.有皮肤完整性受损的危险：与低体温导致末梢循环差、长期卧床有关（依据：四肢湿冷，甲床发绀）。护理诊断护理目标与措施06.气体交换受损目标：24小时内PaO₂≥60mmHg，发绀缓解，呼吸频率降至20次/分以下。措施：-氧疗管理：初始予高流量鼻导管吸氧（10L/min，FiO₂60%），密切监测指脉氧（SpO₂），若SpO₂持续＜90%，及时报告医生考虑无创或有创机械通气。本例患儿入院2小时后SpO₂仍波动在85%-88%，予无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，压力8cmH₂O，FiO₂50%），30分钟后SpO₂升至92%。-体位干预：取半卧位（床头抬高30），促进膈肌下降，增加肺通气量；每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），配合振动排痰仪，帮助松动肺泡内渗出物。-呼吸功能训练：待意识转清后指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时收腹，5-10次/组，3组/日），增强呼吸肌力量。清理呼吸道无效目标：48小时内气道分泌物明显减少，能有效咳嗽排痰。措施：-吸痰护理：严格无菌操作，选择合适吸痰管（外径≤气管内径1/2），每次吸痰时间＜15秒，负压100-150mmHg。本例患儿口鼻分泌物较多，每1-2小时评估一次，必要时经鼻深部吸痰（深度超过会厌），吸痰后予纯氧吸入2分钟。-气道湿化：使用加温湿化器（温度37℃，湿度44mg/L），防止气道黏膜干燥；雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸150mg），每日3次，稀释痰液。-刺激咳嗽：意识清醒后，指导患儿深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽（“爆破式咳嗽”），必要时按压胸骨上窝刺激咳嗽反射。目标：6小时内体温升至36℃以上，且稳定。措施：-被动复温：移除湿衣物，用毛毯包裹身体，使用暖水袋（包裹毛巾，避免烫伤）置于腋下、腹股沟等大血管处，每30分钟更换位置。-主动复温：输入加温液体（37℃生理盐水），避免大量冷液体输入加重低体温；使用升温毯（温度设置38℃），每小时监测体温1次，避免升温过快（每小时≤2℃，防止复温性休克）。本例患儿入院3小时后体温升至35.5℃，5小时后稳定在36.2℃。体温过低潜在并发症预防目标：住院期间不发生ARDS、脑水肿及严重感染。措施：1.ARDS观察：每4小时听诊双肺呼吸音，若出现呼吸频率＞30次/分、SpO₂进行性下降、胸片渗出影扩大，立即报告医生。本例患儿入院后予限制液体入量（1ml/kg/h），监测中心静脉压（CVP）维持在6-8cmH₂O，预防肺水肿。2.脑水肿监测：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）及肌张力，若出现意识模糊加重、瞳孔不等大、抽搐，提示脑水肿。遵医嘱予20%甘露醇0.5g/kg快速静滴（30分钟内），每日2次，降低颅内压。3.感染防控：严格手卫生（接触患儿前后用速干手消毒剂），呼吸机管路每日更换，口腔护理（氯己定溶液）每6小时1次；监测体温、白细胞及C反应蛋白（CRP），本例患儿入院第3天体温升至38.2℃，CRP45mg/L（正常＜10），考虑肺部感染，予头孢曲松抗感染，3日后体温降至正常。目标：24小时内家属情绪稳定，能配合护理操作。措施：-沟通技巧：安排固定责任护士与家属沟通，用通俗语言解释病情（如“孩子现在呼吸有点困难，我们用机器帮他呼吸，情况在慢慢好转”），避免使用“可能”“风险”等模糊词汇。-参与照护：指导家属为患儿按摩四肢（促进循环）、轻声呼唤患儿名字（增强安全感），让家属感到“被需要”，减少无助感。本例患儿母亲在护士指导下学会观察SpO₂数值，情绪逐渐平复。焦虑（家属）目标：住院期间皮肤无压红、破损。措施：-体位管理：使用气垫床，每2小时翻身1次，记录受压部位皮肤情况（用Braden量表评估，本例评分14分，属中度风险）。-皮肤护理：温水清洁皮肤后涂抹保湿霜（避免干燥），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料保护，本例患儿住院7天未出现压疮。皮肤完整性保护并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理溺水患者因缺氧、误吸、低体温等病理过程，易并发多种并发症，需重点关注以下几类：观察要点：呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%（吸氧状态下），胸片示双肺弥漫性渗出（“白肺”），血气分析PaO₂/FiO₂＜300mmHg（诊断标准）。护理：早期配合医生行肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg），避免高气道压损伤；监测呼气末正压（PEEP）效果（维持肺泡开放）；严格控制液体入量（量出为入，每日尿量＞1500ml）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降），头痛（患儿表现为抓头、哭闹），呕吐（喷射性），瞳孔不等大或对光反射消失，肌张力增高（肢体僵硬）。护理：抬高床头15-30，促进静脉回流；避免用力咳嗽、便秘（可予开塞露通便）；遵医嘱使用脱水剂（甘露醇）时注意观察尿量及电解质（防止低钾、低钠）。脑水肿观察要点：体温＞38.5℃，咳嗽加重，痰液变粘稠、色黄；白细胞＞10×10⁹/L，中性粒细胞比例＞70%；胸片示渗出影增多。护理：严格无菌操作（吸痰、雾化）；指导患儿有效咳嗽排痰；定期留取痰标本做细菌培养（晨起第一口深部痰），根据药敏调整抗生素。肺部感染观察要点：皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止，凝血功能检查（PT、APTT）延长。护理：复温时避免局部高温（防止烫伤）；静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟）；监测血红蛋白及血小板，必要时输注新鲜冰冻血浆。低体温相关并发症（如凝血功能障碍）健康教育08.家属教育：告知探视时间（每日2次，每次15分钟），减少交叉感染风险；指导如何观察患儿异常表现（如呼吸急促、口唇发绀），发现问题立即呼叫护士。心理支持：解释患儿意识模糊是暂时缺氧的表现，多数可恢复，减轻家属“留后遗症”的担忧；分享成功救治案例（如“去年有个类似的孩子，治疗2周后康复出院”），增强信心。急性期（入院72小时内）康复训练：指导呼吸功能锻炼（吹气球、缩唇呼吸），每日3次，每次10分钟；协助患儿床上活动（翻身、坐起），逐步过渡到床边站立、行走，预防肌肉萎缩。饮食指导：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、面条），逐渐增加高蛋白食物（鸡蛋羹、鱼肉），避免辛辣、过甜食物（刺激咳嗽）。恢复期（生命体征稳定后）预防再次溺水：强调“六不准”（不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救）；建议学习游泳时选择正规场馆，佩戴浮具。急救知识：教会家属“黄金4分钟”急救法（发现溺水者立即呼救，救起后立即清除口鼻异物，无呼吸心跳者行胸外按压（30:2））；强调控水误区（不建议长时间倒立控水，以免延误心肺复苏）。随访计划：出院后1周、1个月复查胸片、肺功能；若出现咳嗽、发热、头痛等症状，及时返院就诊。出院指导总结09.总结本次护理查房围绕一例溺水患儿的救治全程展开，从评估到干预，从并发症预防到健康教育，系统梳理了溺水患者的护理重点。通过多学科讨论，我们深刻认识到：溺水救治的关键在于“早”——早期识别低氧血症、早期干预呼吸循环、早期预防并发症；护理的核心在于“细”——细致观察生命体征变化、细心处理每一个护理操作（如吸痰、复温）、耐心做好家属沟通。回顾本例患儿的护理过程，仍有改进空间：如入院时低体温复温速度稍慢（前2小时仅升温0.8℃），后续可提前准备升温设备（如强制空气加温仪）；家属健康教育初期因时间紧张内容较零散，需