INS输液护理操作指南

二、渗液与外漏

原则

1渗透与外渗的诊蛹口治疗应遵照机构政策、程序和/或实践指南。

2护士需评估发生渗液与外漏的血管穿刺部位；决定与否需要干预治疗及治疗类型;

对患者和/或陪护者进行渗液与外漏、干预治疗措施及随访有关知识的普及；评估患者对于

治疗的反应状况。

3护士应在患者的永久病例中按规定原则记录渗液与外漏的症状和体征、治疗过程以

及对治疗的反应。

操作原则

A据报道，渗液与外漏的发生于所有外周和中心血管装置（CVAD）及骨内装之有关。护

士应根据患者人群、治疗类型、所有治疗装置类型及风险原因定期评估所有血管穿此处渗

液与外漏的症状体征。

B护士应确定引起渗液与外漏的也许原因,包括机械性、药物、阻塞性及炎症原因。

C当患者诉说有任何穿刺处或周围部位、导管头或整个静脉血管通路的疼痛感、烧灼

感或针刺感时护士应立即停止所有输液、由于这在常规输液中是不应当出现的。需要对上

述症状深入评估以决定合适的干预治疗措施、

D护士应按原则对所有类型血管通路设备(VAD)引起的渗液/外漏进行评估和记录。

该措施应坚持进行至患者症状消失，详细停止时间取决于患者个体状况与年龄,输入液体

类型及局部解剖位置。从单纯性发展至复杂性的渗漏，其症状体征与临床体现易与静脉炎

或刺激性及潮红反应混淆。初期发现渗液/外漏，是限制进入皮下组织的输液液体量的关键,

从而减少也许引起的组织损伤。

E发生渗液/外漏后对该部位的检查频率应取决于所波及的药物，及患者的个体需求。

国可变化都应及时向详细独立职业资质的医务人员（LIP）汇报。

F护士不应依赖电子输液泵的警报装置来发现渗液/外漏。由于警报装置的设计并不

是用于发现这些并发症与否存在。电子输液泵不引起渗液/外漏，但在输液停止前也许使问

题加剧。

G一旦发生渗液/外漏征象，所有经外周导管或CVAD的输液都应停止。断开给药装

置，并用小注射器（如3ml）将所有液体从导管中抽出。抽液后应移除外周导管或植入式输

液港针管。CVAD的移除时间应取决于护理计划。护士应将发生的并发症及积极治疗方案

或预备治疗措施告知LIP。

H还是应根据注射或静脉输液量及距离前一次评估的时间隔来估计深入组织中的液

体总量。大量液体（例如不小于25-50ml）渗透组织后可增长组织损伤的风险和/或导致

需要外科接入。

I对渗漏的治疗措施取决于其严重程序。治疗措施包括抬高四肢，热敷，对症处理，及

外科干预治疗。

J护士应告知患者与陪护者有关渗液/外漏的症状体征，并及时将彳引可有关变化（如四

肢运动和感觉的变化，发热及其他感染征象）向LIP汇报。防止该部位暴露于阳光中,按需至

LIP和/或其他医疗征询者处进行随访（间原则1L患者教育）。

K有关新生儿及其他小朋友患者中渗液/外漏的治疗，尚无充足证据。对于热敷方式

存在争议，湿热也许引起皮肤浸渍。

L护士应监控与渗液有关的临床转归，包括需要迅速外科手术干预的症状，以及过度

压迫致神经损伤二引起的神经病变与复杂性局部疼痛综合症。

M护士应监控与外漏有关的临床转归，其也许包括漏液时间延长（如7-14天）所致的

皮肤水泡形成，皮肤腐烂与组织坏死,损伤区域的功能与感觉丧失，肢体功能缺陷与丧失或乳

房切除。

三、感染

原则

1输液及血管通路装置（VAD）有关感染的诊断与治疗应遵照机构政策、程序和/或实

践指南。

2护士需评估也许发生的输液和VAD有关感染；向具有独立职业资质的医务人员（L

IP）及时提供合适的星系;对患者和/或陪护者进行输液和VAD有关感染、干预治疗措施及

随访有关知识的普及;评估患者对与治疗的反应状况。

3护士应在患者的永久病例中按规定原则记录输液和VAD有关感染的症状和体征,

治疗过程以及对治疗的反应。

4护士应以防止输液和VAD有关感染为目的,执行感染防止措施。

操作原则

AVAD有关感染包括外部穿刺点、皮下隧道、输液港及导管有关血液感染(CR-BSI)。

输液有关血液感染输送液体及药物的给药装置的内源性或外源性污染而引起的。

B护士应立即告知LIP感染症状及体征，包括但不限于VAD插管处的红斑、水肿、

硬结或流脓，和/或体温升高等征象，并采用合适的治疗措施。

C不推荐在所有中心血管输液装置(CVAD)移除后对管尖做常规培养。也许发现存在

导管细菌定植，但并不表明存在血液感染。上述行为将导致抗菌药物的不合适应用，因而使得

耐药率上升。

D仅存在体温升高体现时,不推荐立即移除功能正常的CVAD.临床征象,如体温升高,

伴随或不伴随寒战及穿刺处的炎症反应与化脓，均不适血液感染的可靠指征。

E当感染存在时，应搜集外周导管或CVAD穿刺处的浓性分泌物，并培养和进行革

兰氏染色，以确定期革兰氏阳性或阴性菌导致的菌血症。

F针对导管的总和处理措施应由LIB护理人员及患者共同决定,基于如下几点：

1VAD的类型（如静皮穿刺或外科手术留置的长期导管）；

2重新进行CVAD导管的难易程度；

3与否存在血流动力学紊乱；

4血培养所证明的感染微生物;

5其他伴随的复杂状况如严重的败血症，化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎或血管硬件

的存在（如起搏器）。

G发生皮下隧道或植入式输液皮下袋感染时，需移除CVAD；但若为非复杂性穿刺点

感染二不伴有全身感染，血培养阳性或出现化脓时，根据培养成果局部应用抗生素软膏治疗

即可。

H护士应保证所有用于血培养的标本在应用抗感染药物之前采集。

I推荐采用经脉切开的方式进行外周静脉采血用于血培养。

J外周静脉穿刺采集九培养样本时，应进行皮肤消毒，使用酒精、碘酒或氯已定葡萄

糖酸/酒精溶液。消毒剂应充足与皮肤接触并干燥。不推荐使用碘伏。

K当从导管中采集血培养样本时,应在获取样本前更换无针连接器。新的无针连接器应

用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸/酒精溶液彻底擦拭。搜集初次采集的最初血样应接种于培

养瓶而不应当丢弃。

L对于也许是BSI感染源的短期中心血管及动脉导管，应在移除后用半定量方式（转

跌培养基）或定量方式（声波降解法）对导管尖端进行细菌培养。对也许是BSI感染源的肺

动脉导管则需要对导入器/导管鞘尖端进行细菌培养。

M若怀疑存在CR-BSI而需移除植入式输液港（implantedport）时，除导管头外，

输液贮器也应送检进行内容物培养。

N对于短期与长期应用的导管，配对的血培养成果可明确CR-BSI的诊断。

0在发生CR-BSI的患者中，与否在新部位进行新CVAD穿刺，应基于每位患者的

风险/收益状况。尚尢证据明确推荐需进彳亍新CVAD穿刺。

P当其他的血管通路穿刺部位有限，和/或出现血流动力学紊乱时，应考虑更换导管。移

除的CVAD应送检培养,若导管头端培养成果发现明显的细菌繁殖，则新导管应移除（见原

则55,中心血管输液装置的更换）。

Q不推荐使用溶栓/溶纤药物作为CR-BSI的辅助治疗。

四、空气栓塞

原则

1在导管插管、护理及移除输液装置过程中，应遵照机构政策、程序和/或实践指南对

空气栓塞进行防止、诊断及治疗。

2为防止空气栓塞，护士应具有足够能力胜任所有类型VAD的插管、管理及移除。

3鲁尔锁（Luer-lok）连接器应用于所有导管输液装置按口。

4应排净注射器、给药装置、无针连接器及所有导管其他附属装置中的空气。

5护士应在患者永久病历中记录空气栓塞的症状体征,实行的干预治疗措施，及患者对

治疗的反应。

6应告知在非急诊看护病房进行输液的患者及陪护者怎样防止空气栓塞发生，并指导

其在怀疑存在空气栓塞时怎样处理导管。

操作原则

A当患者忽然出现呼吸困难，只需咳嗽，喘气困难，胸痛、低血压、经静脉扩张、心

动过速、喘息、呼吸加紧、精神状态变化、话语变化、面不适宜长、感觉麻木及瘫痪时，

护理人员应怀疑存在空气栓塞。发生空气栓塞时可产生心肺和神经系统症状与体征。

B护理人员应立即采用必要措施以阻断更多空气进入血流，如关闭、折叠或钳夹导管,

或当导管已移除时阻塞穿刺部位。

C若无其他紧急状况存在，如颅内压升高或呼吸系统疾病护理人员应立虽然患者左侧

卧位。目的时右心室下部的空气滞留而不进入血流;但动物试验显示此法并不产生有利效

应。尚无人体中有关研究数据。

D护士应评估进行用力呼气（瓦尔萨瓦动作）的紧急状况，包括但不限于动脉狭窄、近

期心肌梗塞、青光眼及视网膜病变等、当存在上述这些状况时,保证在更换给药装置或无针

连接器前夹紧导管。在导管移除过程中方户理人员应根据患者体位并用油膏敷料防止空气栓

塞。

E据报道，输液管的重新错误链接可引起空气栓塞，因此护理人员应指导患者及陪护者

勿断开或重新连接任何导管接口处静脉给药装置或导管连接器。

五、导管栓塞

原则

1在导管插管、护理及移除输液装置过程中，应遵照机构政策、程序和/或实践指南对

导管栓塞进行防止、诊断及治疗。

2为防止导管栓塞，护士应具有足够能力胜任所有类型VAD的插管、管理及移除。

3护士应在患者永久病历中记录导管栓塞的症状体征，实行的介入治疗措施，及患者

对治疗的反应。

4应告知在非急诊看护病房进行输液的患者及陪子者怎样防止导管栓塞发生,并指导

其在怀疑存在导管栓塞时怎样处理导管。

操作原则

A护士应采用干预措施防止导管栓塞发生,包括:

1在插管过程中,不应经钢针撤回导管。

2针芯不应再次插入导管中。

3扩1士不应对不能耐高压的血管通路装备进行加壬注射。

4用于冲洗的注射器应符合厂商的使用阐明懂得，以防止导管损坏（见原则45，冲洗与

封管工

5锁骨下静脉穿刺时，需及时注意有无出现导管夹闭综合症症状及体征。

B当患者出现心悸、心律不齐、呼吸困难、咳嗽或胸痛等

症状，且与患者原有疾病无关时，护士需警惕导管栓塞的发生。

C护士需注意导管功能异常的征象,如无法抽吸血液或输液时伴有局部疼痛和/或皮

下水肿，都也许是导管栓塞或渗漏处导管破裂的前兆。上述症状发生时，护士应在使用树

叶装置输液或抽血前深入评估导管的完整性。最常引起导管破裂的原由于导管夹郎宗合症,

更换导管、从植入式输液港导管中分离导管过程中所致的导管损坏,及植入式输液港导管

远端部分的破裂。

E通路装置移除后，应立即检查导管与否有损坏及破裂。若发现损坏，则应立即行胸片

检查或其他深入检查。

F当通路装置移除困难时，护士应仔细评估患者有无导管栓塞症状或体征，及与否存在

导管损坏。

六、导管有关静脉血栓形成

原则

1导管有关静脉血栓形成的诊断与治疗应遵照机构正常、程序和/或实践指南。

2护士应对患者进行评估以发现也许存在的导管有关静脉血栓形成;及时向具有独

立执业资质的医务人员(LIP)汇报状况；告知患者及陪护者导管有关静脉血栓形成及其防止

与随访的有关知识，并评估患者对治疗的反应。

3护士应具有足够能力进行静脉穿刺，以防止导管有关静脉血栓形成。

4护士应在患者永久病历中记录导管有关静脉血栓形成的症状体征，实行的干预治疗

措施，及患者对治疗的反应。

操作原则

A护士纯熟掌握操作静脉穿刺过程，可减少静脉血管壁损伤及有关血栓形成的发生率。

B进行CVAD插管前，护士应评估患者发生静脉血栓形成的危险原因，包括(并不

仅限于下述几项）：

1存在导致血液高凝状态的慢性疾病，如癌症、糖尿病、肠易激综合症或终末期肾衰竭;

2存在凝血功能异常的遗传原因（如凝血因子Vleiden基因突变，凝血酶原基因突变）;

3妊娠或使用口服避孕药，外科手术后及卧床；

4年龄原因,小朋友及老年患者;

5多次CVAD插管病史，尤其是存在插管困难或机械损伤，或有其他血管内装置（如

起搏器）存在。

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