放环手术协议书

放环手术协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方自愿接受放环手术，甲方具备实施该手术的专业资质和条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就放环手术相关事宜达成如下协议：一、手术内容及标的物或服务具体描述1.手术名称：放环手术，即宫内节育器放置术。2.手术目的：通过在乙方子宫内放置宫内节育器，达到长效避孕的效果。3.手术过程：甲方将按照医学规范和操作流程，对乙方进行全面的术前检查，包括妇科检查、B超检查、血常规、尿常规、白带常规等，以确定乙方身体状况适合进行放环手术。在确保乙方身体条件允许的情况下，由专业的医疗人员在无菌环境下为乙方实施放环手术。手术过程中，甲方应密切关注乙方的身体反应，确保手术操作的安全和顺利。4.使用的宫内节育器：甲方将根据乙方的具体情况，选择适合的宫内节育器，并向乙方提供该节育器的产品信息，包括品牌、型号、材质、有效期等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取放环手术费用。在手术前，有权要求乙方如实告知个人健康状况、过敏史等相关信息，以便进行准确的术前评估。根据医学专业判断，如认为乙方身体状况不适合进行放环手术，有权拒绝为乙方实施手术。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行完善的放环手术操作规程，确保手术质量和医疗安全。安排具备相应资质和经验的医疗人员为乙方实施放环手术，并对手术过程进行全程监控和记录。为乙方提供全面、详细的术前咨询服务，向乙方充分说明放环手术的目的、方法、成功率、可能出现的并发症及风险等信息，确保乙方在充分知情的情况下做出手术决定。按照国家有关规定，对手术中使用的医疗器械、宫内节育器等进行严格的质量检验和管理，确保其安全性和有效性。在术后为乙方提供必要的术后护理指导和随访服务，及时了解乙方的身体恢复情况，解答乙方的疑问。如发现乙方出现异常情况，应及时给予相应的诊断和治疗建议，并根据需要安排复诊。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供与放环手术相关的详细信息，包括手术流程、风险告知、医疗人员资质等。在充分了解手术相关信息后，自主决定是否接受放环手术。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现甲方存在违规操作或服务不当等问题，有权向甲方提出异议并要求解决。2.义务如实向甲方告知个人健康状况、过敏史、生育史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方故意隐瞒或虚报信息导致手术出现不良后果，乙方应承担相应责任。按照甲方的要求，在手术前进行必要的检查，并按时支付检查费用。积极配合甲方的手术安排，遵守手术前后的各项注意事项，如术前禁食、禁水要求，术后休息、饮食、卫生等方面的规定。按照本协议约定及时支付放环手术费用。三、费用及支付方式1.手术费用：放环手术费用总计为人民币[X]元，该费用包含手术费、宫内节育器费、术前检查费、术后护理费等与本次放环手术相关的所有费用。2.支付方式：乙方应在手术前一次性支付全部手术费用。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方在甲方指定的收费窗口以现金形式支付手术费用，并领取相应的收费凭证。银行转账：乙方将手术费用转账至甲方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名称]乙方转账后，应及时将转账凭证复印件提交给甲方，并告知甲方转账金额、转账日期等信息，以便甲方核实收款情况。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的医疗规范和操作流程为乙方实施放环手术，导致手术失败或乙方出现医疗损害，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及因手术失败给乙方造成的精神损害抚慰金等间接损失。若甲方未履行术后护理指导和随访服务义务，导致乙方因未能及时得到正确的护理指导或病情延误而遭受损害，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此增加的医疗费用、因病情延误导致的其他损害后果所产生的损失等。若甲方违反本协议约定的保密义务，泄露乙方的个人隐私信息，甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元，并承担因泄露信息给乙方造成的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定如实告知个人健康状况等重要信息而导致手术出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，包括但不限于手术失败后的再次治疗费用、因手术并发症导致的其他损害后果所产生的损失等。同时，乙方还应向甲方支付违约金人民币[X]元。若乙方未按照本协议约定按时支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续服务，并要求乙方支付全部手术费用及逾期违约金。如乙方仍未支付，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失。若乙方违反本协议约定的术后注意事项，导致身体出现不良状况，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担由此产生的任何赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至放环手术完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙