20xx年1季度护理不良事件案例成因分析报告-2

20xx年1季度护理不良事件案例成因分析报告XXXX人民医院护理不良事件案例成因分析报告（20xx年1季度）为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将20xx年三季度护理不良事件报告统计分析如下：一、20xx年1季度护理不良事件汇总表1：20xx年1季度护理不良事件分类表表2：20xx年1季度护理不良事件科室分布表1图表120xx年1季度护理不良事件分类图3季度护理不良事件分类图表导管操作事件129%例,18%12%导管操作事件1例药物调剂分发错误事件2例治疗错误事件3例其他事件5例方法/技术错误事件2例医疗检查事件4例图表220xx年1季度护理不良事件科室分布图发生率居前位的是：输液，走失。220xx年从1月至3月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，二、主要不良事件分析：（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体）患者医务人员患者不配合未按时巡视输液流程监核心制度（分级）管不到位落实重视不够科室（二）患者走失2例护士患者入院宣教告知不到位陪护不到位对患者评年龄大，定向力差对走失原因重视不够病区通道较对走失防范措施不到位病区管理不到位科环境三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，采集标本时认真查对，采集后及时送检。为何会出现走失的原因为何会出现输液问题34、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、4规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。XXXX第二人民医院护理部20xx年4月30日520xx年(3季度)护理不良事件统计表6第二篇：20xx年第一季度护理不良事件分析1300字药物与人２０１４年１１月第１１期第２７卷总第３２３期Medicine&eoleNovember２０１４Volume２７NO．１１pp－２２９．[],:王雪．新生儿肺透明膜病９中国社区医师,２]８例的X线诊断分析[J２０１０,１２(３４)１５７－１５８．[],[]王会苹张宽新生儿肺透明膜病线平片与诊断结果对照分析中国中西３．XCTJ．:医结合儿科学,２０１０,２(５)４４８－４５０．２８３２０１４年第一季度护理不良事件分析[]:李泳．新生儿肺透明膜病的D海南医学,４]R诊断[J２０１０,１２(６)３５－３６．[]胡石腾,单卉,陈德平,等．支气管充气征在肺透明膜病中的临床价值[医学影像５]J:学杂志,２０１０,２０(１２)１８０３－１８０５．[][]:燕树林全国医用设备使用人员上岗考试指南北京中国人口出版社２６．M．００５,:１４(８)１１－１２．１护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件.我院为一所综合性三甲医院,护理部统计２２０１３年我院实施非惩罚性护理不良事件,０１４年第一季度护理不良事件共上报１其中人际冲突２例、液体外渗３例、陪检同名患者错误１例、跌倒坠８例,床３例、治疗延误１例、给药错误３例、手机丢失２例、患者割腕自杀１例、患者走失１例、管路脱落１例.主要表现在以下几个方面:１．１８例护理不良事件进行分析,只喊床１．１查对制度不严不认真执行各种查对制度.具体表现在用药查对不严,号,不喊姓名,如以上不良事件的给药错误、陪检同名患者错误.只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果.违反口头医嘱的规定,错１．２不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱,抄漏抄医嘱.对医嘱执行的时间不严格如上述不良事件的治疗延误.不严格执行护理分