2025ERCP胆道插管及括约肌手术指南：操作与护理课件

2025WEO指南：内镜逆行胰胆管造影术胆道插管及括约肌切开术精准操作与安全规范指南目录第一章第二章第三章指南引言与背景适应症与禁忌症评估术前准备流程目录第四章第五章第六章核心技术步骤解析并发症识别与管理术后护理与随访指南指南引言与背景1.WEO指南核心目标标准化操作流程：旨在为全球内镜医师提供ERCP胆道插管及括约肌切开术的标准化操作框架，减少技术差异导致的并发症风险。降低PEP发生率：通过循证医学证据制定胰腺炎（PEP）预防策略，重点解决围术期补液、药物干预等关键环节的优化问题。提升困难插管处理能力：针对特殊解剖变异或反复胰管误插等复杂情况，提供分层技术推荐（如TPS/DGW），提高手术成功率。通过十二指肠镜抵达十二指肠降段，结合造影剂注射和X线透视，实现胰胆管系统的可视化诊断。内镜与X线协同成像利用导丝引导导管进入目标胆管或胰管，是ERCP治疗的核心步骤，需根据乳头形态调整进针角度和力度。选择性插管技术通过切开Oddi括约肌或球囊扩张解除胆管末端梗阻，适用于胆总管结石、狭窄等病变的治疗。括约肌功能干预强调术中实时评估出血、穿孔风险，并建立术后胰腺炎、胆管炎等并发症的预警指标。并发症防控体系ERCP基本原理概述胆道插管及括约肌切开术定义指在内镜下将导管或导丝经十二指肠乳头选择性插入胆总管的过程，需结合预切开、双导丝等技术应对困难病例。胆道插管技术使用电刀沿乳头11-1点钟方向切开Oddi括约肌，扩大胆管开口以利于取石、支架置入等后续操作。括约肌切开术作为替代方案，通过球囊扩张保留括约肌功能，适用于凝血功能障碍或解剖异常患者。乳头球囊扩张术适应症与禁忌症评估2.胆道疾病干预包括胆管结石的取石或碎石治疗、良恶性胆道梗阻的支架置入引流、胆管炎的减压治疗以及先天性胆管囊肿的引流或支架治疗。胰腺疾病处理适用于急性胆源性胰腺炎的胆道减压、慢性胰腺炎伴胰管狭窄或结石的胰管扩张或支架置入术。诊断性应用针对不明原因的胰胆管扩张、异常影像学表现或实验室检查异常需明确诊断者，以及医源性胆道损伤的评估与处理。明确适应证列表急性炎症状态包括急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期、急性胃炎或急性胆道感染未控制者，因操作可能加重炎症或引发败血症。解剖与生理限制如心肺功能不全无法耐受镇静、食管/贲门狭窄导致内镜无法通过、胆总管空肠吻合术后无法到达目标部位。特殊禁忌人群对碘造影剂过敏者、严重脊柱畸形影响体位摆放者、全身状况差或精神障碍无法配合操作者。绝对禁忌证分类基础疾病控制如高血压患者需血压稳定后操作，隐性冠心病者需术前药物优化，慢性呼吸道疾病（肺气肿、肺结核）需评估氧合能力。局部解剖因素咽喉炎或气管炎可能增加插管难度，需备选方案；碘过敏史者需改用非碘造影剂并预抗过敏。感染风险管控乙型肝炎表面抗原阳性者需严格器械消毒流程，较重度食管静脉曲张者需权衡出血风险。术后管理准备对高风险患者（如高龄、多病共存）需加强术后监护资源调配，确保并发症及时处理。相对风险评估标准术前准备流程3.全面病史采集详细记录患者既往疾病史（如心血管疾病、糖尿病）、手术史（尤其是胆道或胰腺手术）、药物使用情况（如抗凝剂）及过敏史（特别是碘对比剂过敏），评估手术耐受性并制定个体化方案。生理状态评估通过心肺功能检查（如心电图、肺功能测试）及ASA分级，判断患者麻醉风险；对高龄或合并症患者需多学科会诊优化术前状态。实验室指标分析重点监测凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能（ALT/AST、肌酐）、血淀粉酶及脂肪酶基线值，确保符合手术条件并作为术后并发症的对照依据。患者评估与优化内镜系统配置确保十二指肠镜（侧视镜）及附属器械（导丝、切开刀、球囊扩张导管等）功能正常，备齐不同型号支架以满足术中需求。检查X线透视机、造影剂注射系统及图像存储设备，确保术中实时成像清晰可用，避免技术性操作中断。准备急救药品（如肾上腺素、阿托品）、止血夹及电凝设备，应对可能出现的出血、穿孔或过敏反应等紧急情况。明确术者、助手、麻醉师及护士职责，提前沟通操作步骤与应急预案，保障团队配合流畅。影像设备调试急救物资备用人员协作安排设备与资源准备知情同意要点向患者及家属解释ERCP的目的（如取石、支架置入）、预期效果及替代治疗方案（如外科手术），帮助其理解治疗决策依据。手术必要性说明明确告知常见风险（胰腺炎、出血、穿孔）及罕见但严重风险（胆管炎、心肺事件），提供发生率数据及应对措施，降低信息不对称。并发症详述强调术后需禁食监测、可能需住院观察及随访要求（如淀粉酶复查），确保患者配合全程管理。术后管理预期核心技术步骤解析4.造影确认与治疗决策成功插管后注入造影剂进行胆胰管显影，根据病变性质（结石/狭窄/肿瘤）制定后续治疗方案（取石/支架置入/活检等）。术前评估与准备全面评估患者病史、实验室检查及影像学结果，明确适应症并排除禁忌症。术前需禁食6-8小时，签署知情同意书，并建立静脉通路。内镜插入与定位采用侧视十二指肠镜经口咽部推进至十二指肠降段，通过旋转镜身和调节角度旋钮使主乳头清晰暴露于视野中央。选择性插管技术使用导管或切开刀配合导丝进行胆管/胰管选择性插管，保持导丝头端柔软段始终领先，避免暴力操作导致组织损伤。ERCP操作框架胆道插管技术细节双导丝技术（DGW）应用：当发生胰管反复误插时，保留导丝于胰管内作为标记，另置入第二根导丝进行胆管插管，可降低胰管机械性损伤风险。预切开技术选择：对于困难插管病例，可采用针状刀预切开乳头括约肌表层组织，暴露胆管开口，但需严格掌握适应症以避免穿孔风险。辅助器械优化：使用尖端锥形导管、亲水涂层导丝或可旋转切开刀等改良器械，能显著提高复杂解剖条件下的插管成功率。标准括约肌切开术沿胆管轴线方向11-1点钟位逐步切开乳头括约肌，长度通常不超过乳头皱襞范围，需同步控制电凝电流强度减少组织碳化。球囊扩张替代方案对于凝血功能障碍患者，采用大直径球囊（8-10mm）扩张乳头括约肌而非切开，可降低出血风险但需警惕术后胰腺炎发生。混合技术联合应用对于巨大结石病例，可先进行中段括约肌切开联合球囊扩张，既保证足够引流通道又减少完全切开导致的远期括约肌功能障碍。经胰管括约肌切开（TPS）当导丝深插胰管且胆管插管失败时，可沿胰管方向切开部分括约肌以显露胆管共同通道，术后必须放置胰管支架预防胰腺炎。括约肌切开术方法并发症识别与管理5.罕见但凶险的并发症，常因导丝误穿、括约肌切开过深或器械操作不当导致十二指肠壁全层损伤，表现为腹膜刺激征或纵隔气肿。穿孔ERCP术后最常见的并发症，主要表现为腹痛、血清淀粉酶升高，严重者可出现胰腺坏死。发生机制与胰管机械性损伤、造影剂刺激或括约肌痉挛相关。胰腺炎（PEP）多发生在括约肌切开术后，表现为呕血、黑便或内镜下活动性出血。高危因素包括凝血功能障碍、术中过度电凝或血管变异。出血常见并发症列表01020304围术期补液方案推荐使用乳酸钠林格注射液，术前快速输注20ml/kg，术后以3ml/kg/h维持8小时，可降低胰腺微循环障碍风险。直肠NSAIDs应用对无禁忌症患者术前常规使用吲哚美辛栓剂，通过抑制前列腺素合成减少胰酶激活。选择性胰管支架置入对于高危患者（如反复胰管插管、预切开操作）应预防性放置5Fr胰管支架，降低胰管梗阻风险。技术优化策略采用导丝辅助插管、避免多次胰管显影，对困难插管病例优先考虑双导丝技术或经胰腺括约肌切开术。预防性策略实施紧急处理流程轻症采用禁食、镇痛及静脉补液；中重度需ICU监护，必要时行CT引导下积液引流或坏死组织清创。胰腺炎分级管理内镜下首选肾上腺素注射联合电凝止血，难治性出血需血管介入栓塞或外科缝合。活动性出血控制微小穿孔可保守治疗（胃肠减压+抗生素），全层穿孔需立即外科修补或十二指肠憩室化手术。穿孔综合处理术后护理与随访指南6.即刻术后监测生命体征监测：术后需密切监测患者的体温、心率、血压和呼吸频率，及时发现异常情况。术后24小时内是并发症高发期，需特别注意腹痛、发热、黄疸等症状，若出现异常应及时就医。饮食管理：术后初期建议禁食4-6小时，随后从流质饮食逐渐过渡到半流质和普通饮食。避免高脂肪、高糖和刺激性食物，选择清淡易消化的食物，如米粥、蒸蛋、蔬菜汤等。术后1-2天内避免进食过多，以免增加胰胆管负担。并发症观察：ERCP术后常见并发症包括胰腺炎、出血和感染。为预防胰腺炎，术后需避免暴饮暴食，并遵医嘱使用胰酶抑制剂。若出现黑便或呕血，需警惕消化道出血，及时就医。定期复查术后1个月、3个月和6个月需进行肝功能、胆红素及影像学检查（如超声或MRCP），评估胆道通畅性和胰腺功能恢复情况。症状追踪长期随访中需关注患者是否出现反复腹痛、黄疸、发热等症状，这些可能提示胆道狭窄、结石复发或慢性胰腺炎。生活方式指导建议患者保持低脂饮食，避免酒精摄入，规律作息以减少胰胆管系统负担。对于高危患者（如胆管结石复发史），需制定个性化随访计划。药物管理长期随访中需评估患者是否需要持续使用利胆药（如熊去氧胆酸）或胰酶替代治疗，并根据复查结果调整用药方案。01020304长期