病案室病案信息管理制度以及应急预案及处置流程(含电子病历)

病案室病案信息管理制度以及应急预案及处置流程(含电子病历)病案室病案信息管理制度一、病案收集制度1.收集范围所有在本医疗机构就诊并形成医疗记录的门诊、急诊及住院病案均属于收集范围。门诊病案涵盖初诊、复诊记录，各类检查检验报告等；住院病案包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。2.收集时间住院病案应在患者出院后[具体天数]个工作日内由病房护士负责整理并送至病案室。对于死亡病例，应在患者死亡后[具体天数]个工作日内完成病案整理并提交。门诊病案检查检验报告等资料在检查检验完成后[具体时间]内由相关科室送至病案室统一归档。3.收集流程病房护士按照病案首页、住院志、体温单等顺序整理病案，确保病案资料完整、排序正确。整理完毕后填写病案交接清单，注明病案号、患者姓名、科室、出院日期等信息，与病案室工作人员进行交接。病案室工作人员对接收的病案进行初步审核，检查病案资料是否齐全、书写是否规范，如发现问题及时与病房沟通补充完善。二、病案整理制度1.整理原则遵循卫生部《病历书写基本规范》和相关病案管理规定，保持病案资料的完整性、准确性和规范性。按照病案的类别、时间顺序等进行科学分类整理，便于存储、检索和查阅。2.整理步骤首先对收集到的病案进行分类，区分门诊病案和住院病案。对于住院病案，进一步按照科室、出院时间等进行细分。然后对每份病案进行资料排序，一般按照病案首页在前，然后依次是住院志、体温单、医嘱单等顺序排列。对于有缺失或不规范的资料，及时与相关科室联系补充或修正。整理过程中，对病案进行编号，采用统一的编码规则，确保每个病案号唯一且具有系统性。同时，在病案首页上准确填写患者基本信息、诊断、治疗经过等关键内容，保证信息的准确性。三、病案存储制度1.存储环境要求病案室应具备适宜的存储环境，温度保持在[具体温度范围]℃，相对湿度控制在[具体湿度范围]%。室内应安装防火、防潮、防虫、防鼠等设施，配备灭火器、除湿机、防虫药剂等设备。病案架应采用坚固耐用、符合档案存储要求的材质，保证病案存放的安全性和稳定性。2.存储方式纸质病案采用架存方式，按照病案号顺序依次排列在病案架上。每个病案架应标明存放的病案号范围，便于查找。对于电子病历，采用服务器存储方式，定期进行数据备份。备份数据存储在不同的物理介质上，如磁带、光盘等，并异地存放，以防止数据丢失。同时，对电子病历数据进行加密处理，保障数据的安全性。3.存储期限根据国家相关规定，门诊病案保存期限不少于[具体年限]年，住院病案保存期限不少于[具体年限]年。对于涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的病案，应永久保存。四、病案借阅制度1.借阅权限本院医疗、教学、科研人员因工作需要可以借阅病案。借阅人员应持有本人工作证件，并填写《病案借阅申请表》，经科室负责人签字同意后，方可到病案室办理借阅手续。外部单位如司法机关、医疗保险机构等因工作需要借阅病案，需出具单位介绍信、工作证件等相关证明材料，并经医院主管领导批准后，方可借阅。2.借阅流程借阅人员填写《病案借阅申请表》，注明借阅病案号、患者姓名、借阅用途、借阅时间等信息。科室负责人对申请表进行审核签字，确认借阅用途合理。借阅人员持申请表到病案室，病案室工作人员根据申请表信息查找并提供相应病案。借阅人员在《病案借阅登记本》上签字确认，注明借阅日期、预计归还日期等信息。3.借阅期限一般情况下，本院人员借阅病案期限不超过[具体天数]天。如需延长借阅期限，应提前到病案室办理续借手续。外部单位借阅病案期限根据实际情况确定，但最长不超过[具体天数]天。4.归还要求借阅人员应按时归还病案，归还时病案室工作人员应仔细检查病案是否完整、有无损坏。如发现病案有缺失或损坏情况，应及时记录并要求借阅人员说明原因，必要时追究相关责任。归还的病案应及时归位，确保存储秩序。五、病案保密制度1.保密范围病案中涉及患者的个人隐私信息，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、诊断结果、治疗方案等均属于保密范围。电子病历系统中的数据信息，包括患者的病历资料、检查检验结果等也在保密范围内。2.保密措施病案室工作人员应严格遵守保密制度，不得随意泄露患者的病案信息。对接触病案的人员进行严格管理，非授权人员不得进入病案室查阅病案。在病案借阅、复印等过程中，严格审核借阅或复印人员的身份和用途，确保信息使用的合法性和安全性。对于电子病历系统，设置不同的访问权限，根据工作人员的工作职责分配相应的操作权限，防止越权访问。对电子病历数据进行加密传输和存储，定期进行数据安全检测和维护，防止数据泄露。3.责任追究如发现工作人员违反保密制度，泄露患者病案信息，将视情节轻重给予相应的纪律处分。造成严重后果的，依法追究法律责任。六、病案统计制度1.统计内容定期对病案数据进行统计分析，统计内容包括门诊和住院患者的数量、病种分布、住院天数、手术例数、治愈率、好转率、死亡率等。同时，对医疗费用、医保报销情况等进行统计分析。2.统计方法采用手工统计和计算机统计相结合的方法。手工统计主要用于对一些特殊数据的收集和整理，计算机统计则利用病案管理系统中的统计功能，对大量的病案数据进行快速准确的统计分析。统计数据应及时、准确、完整，确保统计结果的可靠性。3.统计报表定期生成统计报表，包括月度报表、季度报表和年度报表。报表内容应包括各项统计指标的具体数据、数据变化趋势分析等。统计报表应及时报送医院领导、相关科室及上级卫生行政部门，为医院的管理决策提供依据。应急预案及处置流程（含电子病历）一、火灾应急预案及处置流程1.应急组织机构及职责成立火灾应急处置小组，由医院分管领导任组长，病案室负责人、保卫科负责人等为成员。组长负责全面指挥火灾应急处置工作，协调各部门之间的配合。病案室负责人负责组织病案的抢救和转移工作，保卫科负责人负责火灾现场的安全保卫和人员疏散工作。2.应急处置流程-火灾发现：一旦发现病案室发生火灾，发现人员应立即拨打医院内部报警电话，并大声呼喊周围人员。-初期扑救：现场人员应立即使用附近的灭火器等消防器材进行初期火灾扑救。如火灾较小，应尽快将火扑灭；如火灾较大，应立即停止扑救，迅速撤离现场。-报警与疏散：保卫科接到报警后，应立即启动火灾应急预案，组织人员疏散。同时，拨打119火警电话，报告火灾情况。在疏散过程中，应引导人员有序撤离，避免拥挤和踩踏事故的发生。-病案抢救与转移：病案室工作人员应在确保自身安全的前提下，迅速将重要的病案资料转移到安全地带。对于纸质病案，可使用防火袋等进行包装后转移；对于电子病历数据，应立即启动备用服务器，确保数据的安全存储。-现场保护与后续处理：火灾扑灭后，应保护好现场，配合消防部门进行火灾原因调查。对受损的病案资料进行清理和整理，能修复的及时修复，无法修复的应做好记录。同时，对火灾应急处置过程进行总结分析，总结经验教训，完善应急预案。二、水灾应急预案及处置流程1.应急组织机构及职责成立水灾应急处置小组，由医院后勤管理部门负责人任组长，病案室负责人、设备维修人员等为成员。组长负责组织协调水灾应急处置工作，制定处置方案。病案室负责人负责组织病案的抢救和保护工作，设备维修人员负责对水灾现场的设备设施进行抢修。2.应急处置流程-水灾预警：当接到水灾预警信息后，医院后勤管理部门应及时通知病案室做好防范措施。病案室应检查门窗是否关闭严密，排水系统是否畅通。-水灾发生：如发生水灾，应立即启动应急预案。病案室工作人员应迅速将病案架上的病案转移到高处，避免被水浸泡。对于电子病历服务器等设备，应立即切断电源，防止设备损坏。-排水与抢险：后勤管理部门组织人员进行排水抢险工作，使用排水泵等设备排除积水。同时，对水灾现场的设备设施进行检查和抢修，确保设备尽快恢复正常运行。-病案清理与修复：水灾过后，对被水浸泡的病案进行清理和修复。对于纸质病案，应及时晾干，去除污渍；对于电子病历数据，应进行数据恢复和检测，确保数据的完整性。-总结与改进：对水灾应急处置过程进行总结，分析存在的问题和不足，提出改进措施。对应急预案进行修订完善，提高应对水灾的能力。三、电子病历系统故障应急预案及处置流程1.应急组织机构及职责成立电子病历系统故障应急处置小组，由医院信息管理部门负责人任组长，技术人员、病案室工作人员等为成员。组长负责组织协调故障处置工作，制定解决方案。技术人员负责对电子病历系统进行故障排查和修复，病案室工作人员负责配合技术人员进行数据备份和恢复工作。2.应急处置流程-故障发现：当发现电子病历系统出现故障时，操作人员应立即向信息管理部门报告。信息管理部门接到报告后，应及时记录故障现象、发生时间等信息。-故障评估：技术人员对故障进行初步评估，判断故障的严重程度和可能的原因。根据评估结果，制定相应的处置方案。-数据备份：在故障处理过程中，首先对电子病历数据进行备份，防止数据丢失。备份数据应存储在安全的存储介质上。-系统修复：技术人员按照处置方案对电子病历系统进行修复。如故障是由于软件问题引起的，应及时进行软件升级或修复；如故障是由于硬件问题引起的，应及时更换损坏的硬件设备。-数据恢复与测试：系统修复完成后，将备份的数据恢复到系统中，并进行数据完整性检测和系统功能测试。确保系统正常运行，数据准确无误。-总结与改进：对电子病历系统故障应急处置过程进行总结，分析故障原因和处置过程中存在的问题。对电子病历系统进行优化和改进，完善应急预案，提高系统的稳定性和可靠性。四、医疗纠纷涉及病案查阅应急处置流程1.应急组织机构及职责成立医疗纠纷涉及病案查阅应急处置小组，由医院医务管理部门负责人任组长，病案室负责人、法律顾问等为成员。组长负责组织协调医疗纠纷涉及病案查阅的处置工作，确保查阅过程合法合规。病案室负责人负责提供相关病案资料，法律顾问负责提供法律支持和指导。2.应急处置流程-纠纷发生与申请：当发生医疗纠纷时，患者或其家属提出查阅病案申请。医务管理部门应及时受理申请，要求申请人提供相关证明材料，如身份证、授权委托书等。-审核与批准：医务管理部门对申请人的身份和申请用途进行审核。如申请符合规定，报医院主管领导批准后，通知病案室提供相关病案资料。-病案查阅与复印：病案室工作人员按照医务管理部门的通知，为申请