急性淋巴细胞白血病成年患者个案护理

急性淋巴细胞白血病成年患者个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，42岁，已婚，育有1子（16岁），从事办公室行政工作，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。患者于2025年3月10日因“间断发热伴乏力、面色苍白2周，加重3天”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，体型中等，营养状况尚可。患者否认吸烟、饮酒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认家族性遗传病史，其父母及siblings均体健。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现低热，体温波动于37.5-38.0℃，伴全身乏力、活动后心悸，面色较前苍白，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻。自行服用“感冒冲剂”后症状无缓解。3天前上述症状加重，体温升至38.8℃，乏力明显加重，行走需家人搀扶，伴牙龈少量出血，无鼻出血及皮肤瘀斑，遂至我院门诊就诊。门诊血常规示：白细胞计数18.6×10⁹/L，淋巴细胞比例82%，血红蛋白85g/L，血小板计数42×10⁹/L。门诊以“白细胞异常增高原因待查”收入血液内科病房。（三）身体评估入院查体：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神差，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，牙龈轻度肿胀，无活动性出血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数（WBC）18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（NEUT%）12.5%（参考值40-75%），淋巴细胞比例（LYMPH%）82%（参考值20-50%），单核细胞比例（MONO%）4.8%（参考值3-10%），嗜酸性粒细胞比例（EO%）0.5%（参考值0.4-8%），嗜碱性粒细胞比例（BASO%）0.2%（参考值0-1%），血红蛋白（Hb）85g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积（HCT）25.8%（参考值35-45%），平均红细胞体积（MCV）82fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）26pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）315g/L（参考值316-354g/L），血小板计数（PLT）42×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞计数0.8%（参考值0.5-1.5%）。2.血生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）35g/L（参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）28g/L（参考值20-35g/L），白球比（A/G）1.25（参考值1.2-2.4），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐（Cr）68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸（UA）452μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）385U/L（参考值120-250U/L），肌酸激酶（CK）65U/L（参考值26-140U/L）。3.凝血功能检查（2025-03-10入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。4.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系占15.5%，红系占10.2%，粒红比1.52:1。淋巴细胞异常增生，占73.8%，以原始及幼稚淋巴细胞为主，占68.5%。此类细胞胞体大小不一，胞核圆形或椭圆形，核仁明显，1-2个，胞质少，呈天蓝色，无颗粒。POX染色阴性，PAS染色阳性（粗颗粒状）。骨髓活检示：骨髓组织增生极度活跃，大量淋巴样细胞浸润，免疫组化：CD10(+)、CD19(+)、CD20(-)、CD3(-)、TdT(+)、Ki-67(约60%+)，符合B系急性淋巴细胞白血病骨髓象。5.细胞遗传学检查（2025-03-13）：染色体核型分析：46，XX[20]，未见明显异常核型。6.分子生物学检查（2025-03-15）：BCR-ABL融合基因阴性，IGH基因重排阳性，MYC基因无扩增。7.影像学检查（2025-03-12）：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显实变影；纵隔及肺门淋巴结无肿大；心影大小正常，心包无积液。腹部彩超示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与白血病细胞浸润、机体免疫力下降继发感染有关依据：患者入院时体温38.5℃，血常规示白细胞计数18.6×10⁹/L，以异常淋巴细胞为主，机体免疫功能受损，易发生感染导致体温升高。（二）有感染的危险与中性粒细胞减少、免疫功能低下有关依据：患者中性粒细胞比例仅12.5%，中性粒细胞绝对值为18.6×10⁹/L×12.5%≈2.325×10⁹/L，虽暂未达到粒细胞缺乏标准（<0.5×10⁹/L），但白血病细胞抑制正常造血功能，机体免疫防御机制减弱，且后续化疗可能进一步导致中性粒细胞减少，增加感染风险。（三）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降、白蛋白降低有关依据：患者白蛋白35g/L低于正常参考值，存在贫血貌，精神差，疾病状态下机体代谢率增高，能量消耗增加，可能伴随食欲下降，导致营养摄入不足，无法满足机体需求。（四）活动无耐力与贫血、发热导致机体氧供不足、能量消耗增加有关依据：患者血红蛋白85g/L，呈中度贫血，活动后心悸、乏力明显，行走需家人搀扶，日常生活活动能力下降，无法耐受正常体力活动。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心化疗副作用及治疗费用有关依据：患者为中年女性，家庭责任较重，确诊急性淋巴细胞白血病后，对疾病的严重程度、治疗过程及预后缺乏了解，担心化疗可能出现的恶心呕吐、脱发等副作用，同时顾虑治疗费用给家庭带来的负担，表现为精神紧张、失眠、情绪低落。（六）有出血的危险与血小板减少有关依据：患者血小板计数42×10⁹/L，低于正常范围，存在牙龈少量出血史，血小板具有止血功能，数量减少时易发生皮肤黏膜出血甚至内脏出血。（七）知识缺乏与对急性淋巴细胞白血病的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关依据：患者及家属首次接触该疾病，入院时反复询问“这个病能不能治好”“化疗会不会很痛苦”“平时需要注意什么”等问题，对疾病的发病机制、治疗流程、并发症预防及自我护理要点缺乏认知。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.目标：患者体温在24-48小时内降至37.5℃以下，住院期间体温维持在正常范围（36.3-37.2℃）。2.计划：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温；评估发热原因，配合医生完善血培养、C反应蛋白等检查；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进散热。（二）有感染的危险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无感染发生，血常规中性粒细胞计数维持在安全范围，无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。2.计划：严格执行无菌操作技术，加强口腔、皮肤、肛周护理；保持病室环境清洁，每日通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；限制探视人员，避免交叉感染；遵医嘱按时给予升白细胞药物（若化疗后出现粒细胞减少）；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所。（三）营养失调护理计划与目标1.目标：患者住院期间白蛋白水平逐渐恢复至38g/L以上，体重维持稳定或略有增加，贫血症状改善，血红蛋白升至90g/L以上。2.计划：评估患者饮食喜好，制定个性化营养食谱，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；少食多餐，避免辛辣刺激、油腻食物；遵医嘱给予静脉营养支持（如白蛋白输注）；每周监测体重、血常规及血生化指标，根据结果调整营养方案。（四）活动无耐力护理计划与目标1.目标：患者住院期间活动耐力逐渐提高，能够独立完成日常生活活动（如洗漱、进食、如厕），活动后心悸、乏力症状减轻。2.计划：根据患者贫血程度及体力状况制定活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内行走；活动过程中密切观察患者生命体征及面色变化，若出现心悸、气促等不适立即停止活动；保证患者充足的休息时间，减少体力消耗；遵医嘱给予纠正贫血治疗（如输注红细胞悬液），改善机体氧供。（五）焦虑护理计划与目标1.目标：患者住院1周内焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，情绪稳定。2.计划：主动与患者及家属沟通，耐心解答其疑问，讲解疾病相关知识、治疗成功案例及化疗副作用的应对措施；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者采用放松技巧（如深呼吸、听音乐）缓解紧张情绪；争取家属配合，共同给予患者情感支持，减轻其心理负担。（六）有出血的危险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无明显出血症状加重，血小板计数逐渐恢复或维持在安全范围，无皮肤黏膜大片瘀斑、鼻出血、消化道出血等严重出血情况。2.计划：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，尿液、粪便颜色变化；指导患者避免剧烈运动、碰撞，防止外伤；保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；遵医嘱输注血小板悬液（若血小板计数低于20×10⁹/L或出现活动性出血）；避免使用阿司匹林等抗凝药物。（七）知识缺乏护理计划与目标1.目标：患者及家属出院前能够掌握急性淋巴细胞白血病的基本疾病知识、化疗期间的自我护理要点及并发症预防措施，能够正确回答相关问题。2.计划：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式进行健康宣教；分阶段进行知识传授，先讲解基础疾病知识，再讲解治疗方案及护理要点；定期进行知识问答，了解患者及家属掌握情况，及时补充讲解；指导家属参与患者的护理过程，提高其照护能力。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温38.5℃，立即给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大动脉处，每15-20分钟更换一次毛巾，持续擦浴30分钟后复测体温降至38.0℃。遵医嘱完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及血培养检查，结果示CRP15mg/L（参考值0-10mg/L），PCT0.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血培养（-）。考虑发热与白血病细胞浸润有关，暂未给予抗生素治疗，嘱患者多饮水，每日饮水量约2500ml，保证液体摄入。每4小时监测体温一次，记录体温变化趋势。入院后第2天患者体温波动于37.2-37.5℃，继续加强观察，保持病室通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。入院后第3天患者体温恢复至37.0℃，后续住院期间体温维持在正常范围。（二）感染预防的护理干预1.口腔护理：指导患者每日晨起、餐后、睡前使用复方氯己定含漱液含漱，每次含漱1-2分钟，每日4-6次。护理人员每日检查患者口腔黏膜情况，未见溃疡、出血等异常。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者温水擦浴，更换宽松柔软的棉质衣物。避免患者搔抓皮肤，防止皮肤破损。观察皮肤有无红肿、破损、皮疹等情况，发现异常及时处理。3.肛周护理：每日便后用温水清洗肛周，用柔软毛巾轻轻擦干，必要时涂抹鞣酸软膏保护肛周皮肤。指导患者保持大便通畅，避免便秘导致肛周皮肤损伤。住院期间患者肛周皮肤完整，无红肿、疼痛。4.环境管理：病室每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。每周用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物品表面2次，每月进行空气培养一次，结果均合格。限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需佩戴口罩、洗手后方可进入病房。5.用药护理：患者于3月18日开始采用VDCLP方案化疗（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、门冬酰胺酶、泼尼松），化疗后第5天（3月23日）复查血常规示白细胞计数2.1×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.8×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日一次，连续使用5天。化疗后第10天（3月28日）复查血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞绝对值7.8×10⁹/L，停用G-CSF。整个化疗期间患者无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。（三）营养支持的护理干预1.饮食指导：与患者及家属沟通，了解患者饮食喜好，制定个性化饮食计划。给予患者高热量（每日约125.5kJ/kg）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、生冷食物。化疗期间患者出现轻度恶心，食欲下降，指导患者进食清淡易消化食物，如小米粥、面条、蒸蛋等，避免在化疗药物输注前后1小时内进食。2.静脉营养支持：患者入院时白蛋白35g/L，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉输注，每日一次，连续输注3天。3月15日复查血生化示白蛋白37g/L，停止白蛋白输注。化疗期间监测患者体重变化，每周测量一次，患者体重维持在55kg左右（入院时体重54kg），无明显下降。3月30日复查血常规示血红蛋白92g/L，较入院时明显改善。（四）活动无耐力的护理干预1.活动计划制定：根据患者入院时血红蛋白85g/L，制定循序渐进的活动计划。入院第1-3天，指导患者卧床休息，进行床上活动，如翻身、四肢屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次。入院第4-7天，患者血红蛋白升至88g/L，协助患者床边坐起、站立，每次5-10分钟，每日2-3次，逐渐过渡到室内行走，每次10-15分钟，每日2次。入院第2周，患者血红蛋白升至92g/L，可独立在室内行走，每次20-30分钟，每日2次，能够独立完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，活动后心悸、乏力症状明显减轻。2.休息与氧疗：保证患者充足的休息时间，每日睡眠时间不少于8小时，避免熬夜。化疗期间患者若出现乏力明显，适当增加休息时间。患者活动后血氧饱和度维持在97-98%，未给予氧疗。3.贫血纠正：患者入院时中度贫血，遵医嘱于3月12日输注红细胞悬液2U，输注过程顺利，无过敏反应。输注后患者乏力症状略有缓解，血红蛋白升至90g/L。后续通过营养支持及化疗后骨髓造血功能恢复，患者贫血症状逐渐改善。（五）焦虑情绪的护理干预1.沟通与心理疏导：每日主动与患者沟通30-60分钟，耐心倾听患者的内心感受，解答其关于疾病治疗、预后及费用的疑问。向患者讲解急性淋巴细胞白血病的治疗进展，介绍类似病情的治疗成功案例，增强其治疗信心。告知患者化疗期间可能出现的副作用及应对措施，如恶心呕吐可遵医嘱使用止吐药，脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，减轻其对副作用的恐惧。2.放松技巧指导：指导患者采用深呼吸放松法，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3-5秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气5-7秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2-3次。鼓励患者听舒缓的音乐、阅读喜欢的书籍，转移注意力，缓解焦虑情绪。3.家属支持：与患者家属沟通，强调家属支持对患者心理状态的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持和关心，共同参与患者的护理过程。家属积极配合，每日陪伴患者，与患者聊天、散步，患者情绪逐渐稳定，睡眠质量改善，能够主动与医护人员沟通治疗相关问题。（六）出血预防的护理干预1.病情观察：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，尿液颜色（有无肉眼血尿）、粪便颜色（有无黑便、血便）及性状变化，每日记录观察结果。监测患者血小板计数变化，化疗前血小板计数42×10⁹/L，化疗后第7天（3月25日）降至18×10⁹/L，患者无明显出血症状，遵医嘱输注血小板悬液1U，输注后血小板计数升至35×10⁹/L。化疗后第12天（3月30日）血小板计数升至68×10⁹/L。2.生活指导：指导患者避免剧烈运动、跑步、跳跃等，防止外伤。协助患者翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用软毛牙刷刷牙，避免用力刷牙导致牙龈出血。避免抠鼻、挖耳等行为，防止鼻腔、耳道黏膜损伤。保持大便通畅，多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等，避免便秘时用力排便导致肛周出血或颅内出血。3.用药护理：告知患者及家属避免使用阿司匹林、华法林等抗凝药物，如需使用其他药物需咨询医护人员。化疗期间使用的药物如环磷酰胺可能影响凝血功能，密切观察患者有无出血倾向，发现异常及时报告医生处理。（七）健康宣教的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解结合宣传手册的方式，向患者及家属介绍急性淋巴细胞白血病的病因、发病机制、临床表现、治疗原则及预后情况，使患者及家属对疾病有基本的认识。2.化疗知识宣教：讲解VDCLP化疗方案中各药物的作用、用法、常见副作用及应对措施。如长春新碱可能引起周围神经病变，告知患者注意观察手足麻木、感觉异常等症状，出现时及时报告；柔红霉素可能引起心脏毒性，化疗期间定期监测心电图、心肌酶谱；环磷酰胺可能引起出血性膀胱炎，指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进药物代谢产物排出；门冬酰胺酶可能引起过敏反应，输注前需做皮试，输注过程中密切观察有无皮疹、呼吸困难等过敏症状；泼尼松可能引起血糖升高、向心性肥胖等，告知患者定期监测血糖，注意饮食控制。3.自我护理知识宣教：指导患者出院后注意个人卫生，保持口腔、皮肤、肛周清洁；避免去人群密集场所，防止交叉感染；注意保暖，避免受凉；饮食规律，营养均衡，避免辛辣刺激食物；遵医嘱按时服药，定期复查血常规、血生化、骨髓穿刺等检查；出现发热、出血、乏力加重等症状时及时就医。4.知识巩固：每周进行一次知识问答，了解患者及家属对疾病知识、治疗方案及自我护理要点的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。出院前再次评估，患者及家属能够正确回答大部分问题，掌握了基本的自我护理方法。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理及时有效：患者入院时体温升高，及时给予物理降温并密切监测体温变化，配合医生完善相关检查明确发热原因，未盲目使用抗生素，避免了药物滥用，患者体温在短时间内恢复正常。2.感染预防措施到位：加强口腔、皮肤、肛周护理，严格执行环境消毒及探视制度，化疗后及时给予升白