XX区医疗救助工作方案

XX区医疗救助工作方案

为平稳有序推进我区医疗救助工作，保障参保群众的医

保权益，保护医疗救助基金安全，根据《XX市人民政府办公

室关于印发〈XX市医疗救助实施细则〉的通知》（X政办发

（2022）X号）精神，结合我区实际，制订本工作方案。

一、救助范围

医疗救助对象范围为具有XX区户籍的以下三类人员：

一类救助对象：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

二类救助对象：最低生活保障对象、重度残疾人、最低

生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对

象。

三类救助对象：不符合一类、二类救助对象条件，但因

高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病

致贫的大病患者。

第三类救助对象申请医疗救助，应符合下列标准之一：

（一）向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之

前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基

本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部

分的重病患者；

（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家

庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

二、救助内容

医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、

大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策

支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病

医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医

疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助

范围：

1.到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当

理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用。

2.保健、整形美容等发生的医疗费用。

3.交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医

疗费用。

4.法律法规及政策规定的其他情形。

（一）参保费助

城乡居民医保集中参保缴费期内对一类救助对象和二

类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费

部分给予全额资助，对其他二类救助对象（不含重度残疾人）

参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%的比例给予资助。

在城乡居民医保集中参保缴费期对救助对象实行同缴同补，

个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。在城乡居民医保集

中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参

保缴费资助范围。集中参保缴费期和上级财政资金申报期以

当年度省、市医保部门的文件或规定为准。

（二）住院医疗救助

救助对象住院年度内发生属于医疗救助政策支付范围

内，达到救助起付线以上、10万元以内的个人自负医疗费用

部分，按一定比例分类救助。

L一类救助对象：不设起付线，按照90%的比例给予救

助。

2.二类救助对象：起付线原则上按XX市上年度居民人

均可支配收入的5%确定，救助比例为70%。

3.三类救助对象：起付线原则上按XX市上年度居民人

均可支配收入的25%确定,救助比例为50%。

4.符合医疗救助条件的困难退役军人：在年度救助限额

内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

（三）门诊医疗救助

1.特殊疾病门诊医疗救助。按照特殊疾病门诊病种范围

实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不

设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例绐予

救助；二类救助对象起付线1000元，年度限额内个人自负

医疗费用按照50%比例给予救助。

2.重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门

诊治疗的，发生的门诊治疗费用按照相应类别救助对象住院

医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。病种

范围暂按脱贫攻坚期间农村贫困人口大病专项救治病种执

行（大病病种附后），如政策变化，则及时调整。

（四）医疗再救助

对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政

策范围内个人负担医疗费用（含纳入住院医疗救助年度限额

范围的重特大疾病门诊医疗费用）超过XX市上年度居民人

均可支配收入的25%,且有返贫风险的人员，经规范的申请、

审核程序，给予三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费

用扣除医疗再救助起付线的50%倾斜救助，防止发生因病返

贫。

三、救助程序

（一）一类、二类救助对象凭本人身份证（社会保随卡

或电子医保凭证）和相关资料在XX市域内医保协议医药机

构就医时，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”

结算，只需支付自负部分费用，直接享受医疗救助待遇。应

由医疗救助基金支付的费用，由医保协议医药机构先行垫付,

再由医疗保障部门定期结算。

（-）一类、二类救助对象经转诊程序到XX市域外医

药机构就医的，凭救助对象身份证、银行卡原件及复印件、

困难身份认定资料、诊断证明（加盖医院印章）、出院记录、

住院费用清单（加盖医院印章）、医疗保险费用结算单（已

完成异地就医联网结算的提供）、医院收费票据等到区医疗

保障局服务大厅申报，通过“一站式”受理完成基本医疗、

医疗救助等费用的结算。

（三）第三类救助对象、参加基本医疗保险的困难职工

和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待

遇。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。

申请、审核程序如下：

1.申请。申请对象凭本人身份证、银行卡原件及复印件、

困难身份认定资料、诊断证明（加盖医院印章）、出院记录、

住院费用清单（加盖医院印章）、医院收费票据或加盖医疗

保险机构业务用章的医院收费票据复印件等到户籍所在地

乡镇人民政府（街道办事处）提出医疗救助申请，并填写《XX

区医疗救助申请审批表（核实类）》。

2.初审。申请材料齐全的，乡镇人民政府（街道办事外）

应当场受理；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人

补充完善材料；不符合受理条件的，向申请人出具不予受理

通知书并告知其原因。乡镇人民政府（街道办事处）受理救

助对象的救助申请后，向区民政部门申请进行家庭经济状况

信息核对。核对符合条件的，在村（社区）协助下，乡镇（街

道）调查人员须对申请对象的家庭收入和财产状况的真实性

开展入户核查。申请人拒绝或不配合进行家庭经济状况调查、

核对的，视为放弃申请。入户调查结束后，调查人员应当出

具入户调查结论，由调查人员和申请人分别签字（按指纹）

确认，并开展民主评议、审核，及时在村（社区）设置的村

（居）务公开栏公示审核结果，公示期为5个工作日。公示

无异议的，乡镇人民政府（街道办事处）将申请资料和初审

意见报送区医疗保障局；公示有异议的，及时组织复核。乡

镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，须在10个工

作日内完成入户调查和基础资料审核等工作。

3.审核。区医疗保障局收到相关申请资料后，在15个

工作日内完成审核并将核准的医疗救助资金汇入救助对象

银行账户；审核不通过的，作出书面决定并将资料退回乡镇

人民政府（街道办事处），由乡镇人民政府（街道办事处）

向申请人反馈情况。

4.公示。乡镇人民政府（街道办事处）于每季度末将区

医疗保障局当季审批的救助对象实施情况，在救助对象居住

地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，

接受社会监督。

5.归档。区医疗保障局应当加强医疗救助档案管理，实

时掌握资金收支情况。在建立个人电子档案基础上，完善纸

质档案，确保个人救助档案完整、准确。

救助对象发生的医疗费用原则上应在下年度4月底前到

乡镇人民政府（街道办事处）申报，发生医疗费用的时间以

医疗费用票据出院时间（或门诊结算时间）为准。

四、部门职责

（一）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内第三类

对象、参加基本医疗的困难职工、再救助对象医疗救助的申

请受理、调查核实和基础资料审核等工作，并确保困难群众

100%参加医保。

（二）区医疗保障局负责医疗救助工作的组织实施，医

疗救助待遇的拨付，按照各部门提交的困难对象性质进行属

性标识。

（三）区民改局负责特困人员、最低生活保障对象、最

低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难

重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关出门

做好因病致贫重病患者认定和信息共享，按月提供动态调整

困难对象名单至区医疗保障局。

（四）区财政局负责医疗救助资金的筹集和监督管理。

（五）区乡对振兴局负责做好防止返贫监测对象（即脱

贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基

础信息，按月提供动态调整监测对象名单至区医疗保障局。

（六）区退役军人事务局负责退役军人和其他优抚对象

基础信息的确认，按月提供动态调整困难退役军人名单至区

医疗保障局。

（七）区残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认

定和基础信息的确认，按月提供动态调整重度残疾人员名单

至区医疗保障局。

（A）区卫生健康局负责对医疗机构医疗服务行为的监

督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

（九）区审计局负责医疗救助基金管理和使用情况的审

计监督工作。

五、资金管理

（一）资金筹集。医疗救助资金通过财政预算、福彩公

益金、社会捐赠等多渠道筹集。区医疗保障局要根据救助对

象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资

金需求。区财政局根据资金需求以及上级财政补助资金和社

会捐赠资金情况，结合本地财力，整合脱贫攻坚期开展的扶

贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施资金和政策范

围内相关主管部q资金，统筹安排本级财政医疗救助资金,

并纳入预算管理。

（二）资金管理。区财政局建立医疗救助基金专户，用

于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。区医疗保障局设立

医疗救助基金支出账户，用于办理资金的核拨、支付和发放

业务，并设立参保资助、住院救助、门诊救助和再救助明细

台账。财政预算安排资金和上级资金及其他各种资金要及时

从财政划拨至医疗救助基金专户，当年资金结余转入下年使

用。

（三）资金拨付。资助救助对象参加城乡居民医保的补

助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，区医疗保障局

提出申请，经区财政局审核后由相关职能部门核拨至基本医

疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，区

医疗保障局提出申请，经区财政局审核后由相关职能部门或

单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，区医疗保障局按

规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金

按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。对

按政策规定应当通过财政补贴资金“一卡通”系统发放的医

疗救助资金，应严格通过“一卡通”系统发放。

六、工作保障

（一）强化组织领导

成立区医疗救助工作领导小组，由区人民政府分管医疗

保障工作的副区长担任组长，联系医疗保障工作的区政府办

副主任、区医疗保障局主要负责同志担任副组长（常务），

区医疗保障局、区民政局、区财政局、区乡村振兴局、区退

役军人事务局、区残联、区卫生健康局、区审计局等成员单

位分管负责同志为成员。领导小组下设办公室，办公地点设

区医疗保障局，由区医疗保障局主要负责同志兼任办公室主

任。

区医疗救助工作领导小组的主要职责是：贯彻落实国家、

省、市有关医疗救助的法律法规和政策规定，组织实施全区

医疗救助政策，协调推进全区医疗救助工作；研究分析全区

医疗救助工作形势，协调解决制约医疗救助工作的重大问题;

统筹做好医疗救助与原脱贫攻坚、乡村振兴等医疗保障政策

的有效衔接；组织有关部门开展全区医疗救助管理工作实施

情况监督检查，联合遏制欺诈骗取医疗救助资金行为等。

区医疗救助工作领导小组办公室的主要职责是：负责医

疗救助工作统筹部署落实，做好领导小组成员单位工作衔接

联系，牵头组织医疗救助工作落实情况督查考核，复核史理

医疗救助审核中存在争议的问题，做好领导小组交办的其它

工作。

（二）加强监督考核

将医疗救助基金纳入医疗保障基金一体化监管范围，全

面加强监管，增强约束力和工作透明度。由区政府督查室会

同领导小组办公室对乡镇（街道）和各成员单位落实医疗救

助工作情况开展督查考核，对工作不落实、敷衍塞责、不作

为、乱作为的责任单位和责任人员按规定严肃处理。

（三）健全责任追究机制

严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助基金等违规

违法行为。医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不

正当手段骗取医疗救助基金的，不予批准或停止实施救助；

已经发放待遇的依法追缴并严肃处理；构成犯罪的，依法追

究法律责任。

附件1

也______

XX市XX区医疗救助申请审批表

（核实类）

身份证

姓名性别

号码

□困难职工口三类救助对象口再救

人员类别

助对象

户籍医保参

所在地保地

银行卡

联系电话

账号

入住医

院及等诊断病种

级

入院时出院时

间间

共同生活的家庭成员（以下简称“家庭成员”）基本情况

姓与申请人年龄是否正在就业单位/就读情况备注

名关系领取职工

养老金

非共同生活的法定（赡养、抚养、扶养）义务人

（包含父母、夫妻、子女等，需逐一如实列明）

是是是否是否

与申请人否否无劳低保

姓名身份证号码备注

关系在失动能困难

校业力人员

12

家庭成员共有人，家庭成员可支配总收入

元。具体收入如下：

1.每月收入：工资元；养老金元；临

家庭（散）工元；赡养（抚养）费、扶养费元；

年可房屋出租元；其他月收入项目：，

支配收入元；

收入

申报2.股票或股份分红的年收入元；

3.其他一次性收入元（备

注：）。

房家庭成员在市内及异地城市共有房产：套

家庭成

产、（栋）；

员

商房产现使用情况（如没有的可不勾选）：□自住口

财产申

事非自住（如出租等）；

报

登家庭成员名下除了上述房产外，是否还有其他不动

13

记产：口有口无；

和家庭成员是否存在与其兄弟姐妹等其他人员共有

汽房产的情况：

车口有口无；

拥家庭成员名下是否存在商事登记信息：□有口无；

有股权投资：共投资家企业：

情1.企业名称注册资金万元，个

况人或家庭实际出资万元，占企业股权比

例%,上年末投资企业净资产万元。

2.企业名称注册资金万元，个

人或家庭实际出资万元，占企业股权比

例%,上年末投资企业净资产万元。

汽车登记情况：共有台；购买时间：，

购买金额元。

共有

活期

存折/卡号（存折

银行账户定期账户

存姓名卡本账号）后四

名称余额余额（元）

数/张位号码

款（元）

数

情

况

14

微申请时点对应家庭成员在微信及支付宝的余额及

信理财现有资产金额情况：

及

支

付

宝

储申请时点对应家庭成员已购买且仍生效的储蓄型

蓄保险情况：

家庭成

型

员

保

财产申

险

报

有

价

证是否拥有有价证券：□有□无；拥有的，现有资产

券、金额元；

基是否拥有基金：□有□无；拥有的，现有资产金额

金o

情

况

15-

本人郑重承诺：

1.本人已阅读并完全了解本次所申请的医疗救助

以及居民家庭经济状况核对等相关法律法规、规章、规

范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核

本人的家庭经济状况。

2.本人所填写的内容、提供的证明材料合法、真

实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。

3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应

当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填

内容。

4.本人愿意对上述承诺承担全部法律责任。

5.本人同意相关部门张贴公示的内容中包含本人

的基本信息、家庭收入和家庭财产等。

本人承

本人在此授权如下：

诺申明本人授权医疗救助部门、乡镇人民政府及其派出的

工作人员在本人申请医疗救助和享受医疗救助待遇期

间的全部收入、财产进行核查；授权所有涉及到本人经

济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上

述机构。

本授权自本人签名之日起生效。

承诺和授权人本人签字：

年月日

16

民政部

门家庭

经办人签字：负责人签字：

经济状

况信息年月日年月

核对意日（单位盖章）

见

年月日接收申请资料。通过对其家庭

进行经济状况核对、公示，

乡镇

该对象符合第类救助对象条件（是口否口退役军

（街

人）。

道）

审核意经办人签字：负责人签

见字：

年月日年

月日（单位盖章）

区医疗门批准n不批准

17

保障局理由：

□个人年度医保政策范围内自

审核意负医疗费用未达到家庭年可

见支配总收入的50%以上

□除基本住房、基本生活必需

年月日接品之外的家庭财产足以支付

收申请资料。经审核，该医疗费用自负部分

□到非医保协议医药机构就医

救助对象政策范围内自口无正当理由未经转诊到市域

付¥元，医疗救助金外就医

□保健、整形美容等发生的医

额¥元，本年度第疗费用

次救助。□交通、医疗事故等依法应由

第三方承担支付责任的医疗

费用

□政策范围内个人负担住院医

疗费用没有超过医疗救助起

付线

经办人签名：复核

人签字：

年月日年

月日（单位盖章）

18

附件2

脱贫攻坚期间农村贫困人口

大病专项救治病种

全市重特大疾病门诊医疗救助病种范围暂时参照脱贫攻坚

期间农村贫困人口大病专项救治病种执行。如政策变化，则及时

调整，具体病种如下：食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期

肾病（含血液透析、腹膜透析）、儿童急性淋巴细胞性白血病、

儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天

性室间隔缺损、重性精神病（含精神分裂、分裂性感情障碍、偏

执精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发

育迟滞）、肺结核病、尘肺病、艾滋病、晚期血吸虫病、肺癌、

肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死，、白内障、神经母细胞瘤、

儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、

脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、风湿性心

脏病。

19

附件3

XX市XX区第三类救助对象

（再救助对象）入户调查表

（工作人员填写）

_____________镇/乡（街道）__________