急性冠脉综合征预防进展

急性冠脉综合征预防进展

1急性冠脉综合征预防进展［关键词］冠状动脉疾病动脉

粥样硬化炎症急性冠脉综合征［摘要］预防动脉粥样硬化斑块裂

开是预防急性冠脉综合征的最主要手段。

动脉粥样硬化斑块裂开有其内在的和外在的因素。

3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMGC。A）还原酶抑制药、过

氧化物酶体增殖激活受体激烈药、血管惊慌肽转换酶（ACE）抑制

药、抗感染药物等是目前预防急性冠脉综合征的主要治疗方法。

1991年BADIMAN提出急性冠脉综合征概念。

根据这一概念,把稳定型心绞痛作为一类,把不稳定型心绞痛、非

Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死归为另一类,称之为急性冠脉综合

征。

急性冠脉综合征概念的提出具有极其重耍的意义，是近年来心血

管领域内重大进展之一。

急性冠脉综合征概念的提出和急性冠脉综合征诊断治疗上的进

步在理论和实践上都具有重耍意义。

本文对急性冠脉综合征的预防上的新进展作一综述。

急性冠脉综合征的病因当动脉粥样硬化斑块裂开后，使血管内

皮下胶原组织暴露，随之发生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠状

动脉堵塞。

由于堵塞程度和机体代偿的差异,产生了不司的后果。

冠状动脉被2不完全堵塞时，引起不稳定型心绞痛。

冠状动脉被完全堵塞或几乎完全堵塞，但伴有体内早期自动溶栓

或伴有充分的侧支循环等时，引起非Q波型心肌梗死;而不伴有体内

早期自动溶栓或不伴有充分的侧支循环等时，则引起Q波型心肌梗

死。

由此可见，冠状动脉内存在动脉粥样硬化斑块是引起急性冠脉综

合征的根本缘由，而斑块裂开是引起急性冠脉综合征的干脆缘由。

预防动脉粥样硬化斑块裂开是预防急性冠脉综合征的最主要手

段。

成熟的动脉粥样硬化斑块主要由2部分组成：(1)较坚硬的主要

由胶原组成的纤维帽,约占动脉粥样硬化斑块的70%,可稳定斑块，使

之不易裂开。

(2)富含脂质的粘稠状的粥样物质，无胶原组织、无血管、很少细

胞成分。

它主要是由巨噬细胞吞噬大量脂质［主要成分为低密度脂蛋白

(1owdensity1ipoprotein,LDL)］后，其溶

酶体裂开，使细胞自身溶解所引起。

动脉粥样硬化斑块是否裂开取决于内在因素和促发因素2个因

素。

1内在因素1.1动脉粥样硬化斑块大小及其组成成分粥样物

质在斑块中所占比例越大，斑块越易裂开。

动脉粥样硬化斑块裂开还与其中所含脂质成分有关。

当粥样物质中脂质以胆固醇酯形式存在时(在体温下呈液状)，斑

块简单裂开。

而当粥样物质中脂质以胆固醇结晶形式存在时（在体温下呈胶冻

状），斑块不易裂开。

1.2纤维帽纤维帽的厚度、强度及其胶原组织含量多少对于防

止动脉粥样硬化斑块裂开至关重要。

纤维帽越厚,3强度越大，所含胶原组织越多，斑块越不易裂开

正常纤维帽中含有一种胶原合成细胞，可不断补充新的胶原组

织。

当该细胞缺乏时,动脉粥样硬化斑块易于裂开。

胶原组织量的多少还与斑块处平滑肌细胞的量有关［2］。

炎症过程可使平滑肌细胞凋亡，使胶原合成削减。

当纤维帽大量钙化时;纤维帽的僵硬度增加，也使动脉粥样硬化

斑块易于裂开。

1.3炎症和细胞浸润炎症和细胞浸润是促使动脉粥样硬化斑块

裂开的最重要因素。

目前已知，纤维帽并非是静止的和一成不变的，而是不断地经验

着重构和代谢活动［3］»

炎症介质可调整胶原的合成和降解过程,使其平衡发生变更。

干扰素可抑制平滑肌细胞合成间质胶原。

炎症时细胞液可使降解血管细胞外基质的酶表达增加。

基质金属蛋白酶如间质胶原酶和胶前可使胶原降解，使纤维帽变

弱。

细胞浸润时巨噬细胞可通过分泌蛋白溶解酶使细胞外基质降解,

纤维帽变弱［4］。

最近探讨表明由炎症介质调整的细胞自溶酶可使弹性蛋白变弱，

也使纤维帽变弱［5］。

在炎症介质和氧化的脂蛋白的作用下，内反细胞可合成1型膜

金属蛋白酶［6］o

该酶可激活4型胶原酶,使胶原破坏。

4型胶原是内膜下重耍基质。

4型胶原破坏可使内皮细胞和内皮下组织的连接破坏，使内膜发

生损伤。

在正常状况下，内皮细胞可合成和分泌一氧化氮（nitric

oxide,N0）o

NO可使核因子kappaB（NFB）（一种有关炎症介质的转

录因子）的抑制物产生增加［7］。

而在炎症过程中产4生的超氧阴离子可使NO破坏。

2促发因素2.1纤维帽上所承受的张力有下列因素时纤维帽

所承受的张力增大：⑴冠状动脉内压力增高；（2）动脉粥样硬化斑块

半径增大；（3）纤维帽变薄；（4）粥样物质呈液状；（5）纤维帽上不同僵

硬度部分的交界处；（6）管腔非严峻堵塞处。

2.2动脉粥样硬化斑块和纤维帽所承受的压缩力当主动脉舒张

压较高,冠脉内血流速度较慢时,斑块呈偏心性时,动脉粥样硬化斑块

和纤维帽所承受的侧压力较大。

当斑块明显突出于管腔时，斑块与正常管腔的交界处所承受的压

缩力增加。

2.3动脉粥样硬化斑块和纤维帽的弯曲动脉粥样硬化斑块和纤

维帽弯曲常可使易损的斑块裂开。

心肌的收缩舒张，心脏由于呼吸运动及本身收缩所引起的摇摆，

冠脉内周期性的流量、压力变更,均是引起动脉粥样硬化斑块和纤维

帽弯曲的缘由。

斑块和纤维帽表面积越大,弯曲的程度越大，

偏心性斑块弯曲程度较大。

长期、持续的斑块弯曲可使纤维帽衰竭,最终发生自动裂开。

而一次猛烈的弯曲即可使纤维帽裂开。

急性冠脉综合征预防进展13羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG

C。A）还原酶抑制药1.1降脂作用HMGC。A还原酶抑制药是

一种重要的降脂药物u

通过降脂作用，可降低动脉粥样硬化斑块中粥样物质的比例，并

使粥样物质中胆固醇酯成分削减,胆固醇结晶比例增加，使斑块不易

裂开。

HMGCoA还原酶抑制药尚可削减泡沫细胞的形成。

1.2抗炎症作用大量探讨表明除降脂作用5夕卜，HMGCoA

还原酶抑制药尚通过其他作用机制发挥抗动脉粥样硬化作用。

在动脉粥样硬化的动物模型中，HMGCoA还原酶抑制药可削

减炎症细胞和炎症介质的数目［8］o

在胆固醇和复发事务(cholesterolandrecu

rrentevents,CARE)探讨中，普伐他汀不仅可使心血

管事务发生率削减,还可使C反应蛋白(Creactivepro

tein,CRP)浓度削减［9］。

而CRP是一个重要的炎症指标。

随着巨噬细胞数目的削减，基质金属蛋白晦数量削减，组织因子

浓度也削减［10］0

探讨表明HMGCoA还原酶抑制药可使白细胞粘附因子、血管

细胞粘附因子l(vascularcelladhesionmo

1ecu1el,VCAMI)(均为炎症介质)表达削减;可抑制组织因

子的表达；可干扰G蛋白介导的细胞周期调整,从而抑制血管平滑肌

细胞增殖；通过抑制血管平滑肌细胞增殖，可减慢动脉粥样硬化斑块

的进展。

HMGCoA还原酶抑制药还可使动脉粥样硬化斑块中新生的

微血管削减。

斑块中新生的微血管可作为白细胞进入斑块的通道。

此外,新生的微血管易裂开、出血,可使动脉粥样硬化斑块扩大。

因此HMGCoA还原酶抑制药通过防止斑块内出血，可防止斑

块突然增大［11］。

HMGCoA还原酶抑制药还可增加NO的合成和分泌。

动物探讨表明，鼠应用HMGCoA还原前抑制药后可使脑血量

增加，脑梗死范围削减［12］。

HMGCoA还原酶抑制药尚可使6凝血VIIa和X因子结

合实力降低,还可增加纤溶酶原激活物的表达,抑制纤溶酶原激活物

抑制物(plasminogenactivatorinhibi

tor,PAI)的表达［13］。

2过氧化物酶体增殖激活受体(peroxisomalpr

o1iferatienactivatingreceptor,

PPAR)激烈剂PPAR是转录因子复合物的一部分。

它可使动脉粥样硬化斑块稳定的基因表达增加。

PPAR被激活后，可使肿瘤坏死因子(tumornecro

sisfactor,TNF)作用下VCAMI表达削减，使炎症过

程受到抑制。

PPAR被激活后还可使组织因子表达削减［14］。

退伍军人事务HDL干扰试验(veteransaffair

sHDLinterventiontria1,VAHIT)视察

到吉非贝齐(gemfibrozi1)在没有显著降低LDL的状

况下，可显著降低心血管事务的发生率［15］。

进一步探讨表明吉非贝齐可激活PPAR。

里昂心脏探讨(Lyonheartstudy)视察到地中海

饮食(含较大比例不饱和脂肪酸)在不变更LDL水平的状况下可降

低冠心事务发生率。

而地中海饮食也可激活PPAR［13］。

探讨还视察到与PPAR很接近的PPAR发生突变时，可引

起胰岛素反抗、高血压、血脂异样等疾病口6］。

PPAR激烈剂可抑制巨噬细胞和平滑肌细胞的致炎症作用

［⑺。

3血管惊慌肽转换酶(ang7iotensinconver

tingenzyme,ACE)抑制药3.1削减促发因素ACE

抑制药通过降低血压，可使主动脉压力降低和冠状动脉灌注压降低,

使纤维帽所受的张力变小,还可使纤维帽所受的侧压力降低;通过抑

制交感神经兴奋性,使动脉粥样硬化斑块和纤维帽所受的弯曲削减;

通过抗增殖作用，可抑制血管平滑肌增殖和迁移。

在动脉粥样硬化斑块裂开后，ACE抑制药通过抗血小板和促进

纤维蛋白溶解作用可减轻斑块裂开的后果。

3.2抗炎症作用大量探讨表明ACE抑制药削减心血管事务发

生率的作用与其降压作用不成比例。

在心脏结果预防评估(heartoutcomespreve

ntioneva1uation,HOPE)中，ACE抑制药使血

压降低很小幅度,但却使心血管事务发生率显著下降［18］。

目前已知，血管惊慌肽II(angiotensinII,AT

II)主动参加了炎症反应。

ATII可促进白细胞介素6和巨噬细胞化学趋化蛋白1的

合成［19］。

ACE抑制药可使试验动物炎症细胞因子削减，并抑制NFB激

活［13］。

肾素血管惊慌肽系统(reninangiotensinsy

stem,RAS)激活可使氧自由基产生增加，而ACE抑制药对此

有抑制作用［20］。

ACE抑制药可使缓激肽含量增加，而缓激肽通过增加N0合成

可干扰NFB的转录途径［13］。

4抗感染治疗近来大量探讨表明肺炎衣原体和巨细胞病毒与动

脉粥样硬化关8系亲密［21］.

感染无疑可加重血管局部的炎症反应，使动脉粥样硬化斑块易于

裂开。

SALDEEN等通过PCR、电镜、免疫染色和组织培育等方

法视察到动脉粥样硬化斑块上存在肺炎衣原体［21］。

肺炎衣原体感染后，其脂多糖可与低密度脂蛋白相结合，从而损

坏血管内皮,并使泡沫细胞形成增加,最终导致动脉粥样硬化。

肺炎衣原体的产物,如热休克蛋白、内毒素能促进局部炎症反应，

并激活巨噬细胞的致动脉粥样硬化作用［13］o

另外,有动脉粥样硬化的血管内皮上90%存在巨细胞病毒的核酸,

而无动脉粥样硬化病变的血管内皮上仅59%存在巨细胞病毒的核酸

(P=0.001),表明巨细胞病毒可能是引起动脉粥样硬化的一个因素

［21］。

罗红霉素对肺炎衣原体有效。

目前，一些评价抗感染治疗是否能降低心血管事务发生率的大

型、随机探讨正在进行中［13］。

5其他5.1血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮

抗药血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药抑制了血小板

聚集的最终共同途径。

在急性冠脉综合征的预防中，9血小板糖蛋白IIb/III

a受体拮抗药可抑制血小板聚集和血栓形成，使冠状动脉保持通

畅。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药的优点是：(1)抗血小

板作用强。

(2)不良反应少,严峻出血不良反应更少。

(3)有静脉、口服2种制剂，运用较便利。

(4)虽然问世时间不长,但有关的大型临床试验较多，临床证据充

分。

5.2冠状动脉内介入治疗冠状动脉内介入治疗是急性

冠脉综合征的重要治疗方法。

在急性冠脉综合征的预防中冠状动脉内介入治疗的作用是：(1)

冠状动脉内安放支架可使该处动脉粥样硬化斑块不易裂开和脱

落。

(2)10冠状动脉内介入治疗使血管狭窄程度改善或消逝，一

旦发生动脉粥样硬化斑块裂开后血管完全堵塞的可能性削减。

预防动脉粥样硬化斑快裂开和急性冠脉综合征的发生具有非常

重要的意义

随着探讨的深化,我们期吩着更明确、更有效的预防急性冠脉综

合征的新方法的问世。

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