院感科医生年度总结汇报

汇报人:XXXX2026年01月02日院感科医生年度总结汇报PPTCONTENTS目录01

年度工作概述02

组织架构与制度建设03

监测体系与数据应用04

重点部门感染防控05

多重耐药菌防控管理CONTENTS目录06

手卫生与消毒灭菌07

抗菌药物与医疗废物管理08

问题分析与改进措施09

2026年工作计划年度工作概述01总体工作成效与核心指标医院感染发生率稳步下降2025年监测住院患者18.2万人次，医院感染现患率为2.87%，较上年下降0.32个百分点，控制在国家规定标准范围内。重点科室感染控制成效显著ICU导管相关血流感染发生率从3.2‰降至2.1‰，手术部位感染率控制在0.89%，呼吸机相关性肺炎发生率下降23.6%。多重耐药菌管理取得突破全年共筛查多重耐药菌1568株，通过闭环管理机制，多重耐药菌医院感染率较上年下降16.3%，未发生暴发事件。手卫生依从性大幅提升通过智能监测与促进项目，全院医护人员手卫生依从率从68.5%提升至82.3%，手卫生知识知晓率达98.7%。消毒灭菌与环境卫生监测达标全年共采样886份，消毒灭菌效果及环境卫生学监测合格率98.2%，其中无菌物品、压力蒸汽灭菌监测合格率100%。医院感染发生率控制情况

总体感染发生率2025年度监测住院患者18.2万人次，医院感染现患率为2.87%，较上年下降0.32个百分点，控制在国家平均水平以下。

重点科室感染控制成效ICU医院感染率从去年的8.2‰降至6.1‰，新生儿科从5.6‰降至3.9‰，手术室从3.2‰降至2.1‰，均实现显著下降。

重点部位感染控制导管相关血流感染发生率从3.2‰降至2.1‰，手术部位感染率控制在0.89%，呼吸机相关性肺炎发生率降至8.7例/千机械通气日。

多重耐药菌感染控制全年共检出多重耐药菌1568株，通过建立"检出-隔离-追踪"闭环管理机制，多重耐药菌医院感染率较上年下降16.3%。重点任务完成情况综述医院感染监测体系建设

完善医院感染监测网络，实现全院28个临床科室感染病例监测全覆盖，监测住院患者18.2万人次，医院感染现患率为2.87%，较上年下降0.32个百分点。开展目标性监测6项，ICU导管相关血流感染发生率从3.2‰降至2.1‰，手术部位感染率控制在0.89%。重点部门感染防控

针对ICU、手术室、新生儿科等重点部门实施精准化管理。ICU呼吸机相关性肺炎发生率降至8.7例/千机械通气日；手术室Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率降至32.6%；新生儿科新生儿败血症发生率控制在0.9‰。多重耐药菌防控

建立MDRO筛查制度，全年筛查患者12万人次，发现MDRO感染患者826例，通过“检出-隔离-追踪”闭环管理机制，多重耐药菌医院感染率较上年下降16.3%，成功处置2起MDRO院内暴发事件。手卫生与消毒灭菌管理

推行手卫生促进项目，安装智能手卫生监测设备42台，医护人员手卫生依从率从68.5%提升至82.3%。加强消毒灭菌效果监测，CSSD灭菌包实行条码化追踪，全年灭菌效果生物指示物监测1260份，合格率100%。组织架构与制度建设02三级感染管理体系运行医院感染管理委员会统筹决策由业务院长担任主任委员，定期召开会议4次，针对ICU多重耐药菌防控、手术室空气净化等难点问题形成改进方案9项，其中"ICU呼吸机管路更换周期优化"方案实施后使VAP发生率下降23.6%。感染管理科执行与监督作为专职执行机构，全年开展全院性院感质控检查12次，重点科室专项督查48次，发现问题及时反馈并跟踪整改，确保各项制度落实。组织院感知识培训28场，覆盖3200人次，考核合格率达98.6%。科室感染管理小组日常落实各临床科室成立由科主任、护士长及医护人员组成的监控小组，每月开展自查自纠，上报感染病例及监测数据。全年科室自查记录完整率达95%，有效将院感防控融入日常诊疗工作。规章制度修订与完善

制度体系全面升级根据国家最新法规及行业标准，本年度修订完善医院感染管理制度26项，新增《新型冠状病毒感染防控工作指引》《内镜诊疗感染防控规范》等文件8个，形成覆盖全员、全流程的制度体系。

重点部门专项规范针对手术室、ICU、消毒供应中心等重点部门，制定《手术部位感染预防集束化措施流程》《中央导管置管与维护流程》等15个专项操作指引，细化操作标准，强化过程管控。

应急处置预案优化修订完善医院感染暴发应急预案，细化32类场景处置流程，组织开展"多重耐药菌暴发""新冠疫情反弹"等应急演练4次，提升应急响应能力，确保突发事件快速有效处置。

考核标准动态调整结合等级医院评审要求，重新制定临床科室和重点科室感染管理质量考核标准，将手卫生依从率、消毒灭菌合格率等12项核心指标纳入科室绩效考核，促进制度落实。质控考核与奖惩机制落实

制定分级考核标准结合《医院感染管理质量考核标准》，细化重点科室（手术室、ICU、供应室等）与普通科室差异化指标，涵盖消毒灭菌、手卫生、医疗废物管理等12项核心内容，确保考核针对性。

实施动态督查机制采取"日常巡查+月度专项检查+季度综合考评"模式，2025年累计下科督查286次，现场反馈问题324项，跟踪整改完成率达98.5%，形成"发现-反馈-整改-追踪"闭环管理。

建立量化奖惩体系将考核结果与科室绩效考核直接挂钩，设置"院感防控先进科室"季度评选，2025年对3个优秀科室奖励共计2.4万元；对2起手卫生依从率不达标科室扣罚绩效0.8万元，奖惩分明促进责任落实。

强化问题整改追踪针对督查发现的突出问题（如个别科室医疗废物分类不规范），发放书面整改通知书并限期复查，复查不合格者纳入科室年度评优"一票否决"名单，全年问题整改复查通过率从82%提升至96%。监测体系与数据应用03综合性监测数据分析医院感染发生率2025年监测住院患者18.2万人次，医院感染现患率为2.87%，较上年下降0.32个百分点，优于国家平均水平。重点科室感染控制成效ICU导管相关血流感染发生率从3.2‰降至2.1‰，手术部位感染率控制在0.89%，新生儿科医院感染率降至3.9‰。环境卫生学监测结果全年共采样886份，合格率98.2%，其中空气细菌培养合格率100%，物体表面合格率99.6%，医务人员手卫生合格率95.6%。多重耐药菌防控效果全年检出多重耐药菌1568株，通过闭环管理机制，多重耐药菌医院感染率较上年下降16.3%，未发生暴发事件。目标性监测结果（手术部位感染）

总体手术部位感染率2025年共监测手术病例18563例，发生手术部位感染156例，总体感染率为0.84%，较去年下降0.36个百分点，优于国家平均水平。

Ⅰ类手术切口感染控制成效重点监测Ⅰ类手术切口（如甲状腺、疝气等）1245例，感染9例，感染率0.72%；其中关节植入物手术感染率0.5%，达到国内先进水平。

重点科室感染率对比手术室感染率从去年3.2‰降至2.1‰，ICU手术相关感染率从8.2‰降至6.1‰，新生儿科从5.6‰降至3.9‰，均实现显著下降。

感染危险因素干预效果通过术前抗菌药物规范化管理、术中体温维护等措施，手术部位感染率较去年下降23.4%；术前皮肤准备合格率提升至99.2%，有效降低感染风险。感染预警机制建立与运行

多源数据融合预警体系构建整合传染病报告、急诊就诊、微生物检测等12类数据源，搭建一体化预警平台，实现感染风险动态监测与评估，预警响应时间较传统模式提前12-24小时。

AI辅助感染趋势预警模型应用建立感染趋势预警模型，通过统计学方法对监测数据动态分析，当科室感染率连续两周异常上升时自动触发预警。2025年共触发预警12次，均有效避免感染暴发。

感染风险指数评估工具开发开发感染风险指数评估工具，纳入患者年龄、基础疾病、手术类型等因素，为临床早期识别高风险患者提供科学依据，提升感染防控精准度。

预警干预与效果追踪机制建立“预警-干预-反馈”闭环管理机制，针对预警信息督促临床科室及时调整防控措施，2025年预警干预成功率达89.4%，重点科室感染率显著下降。重点部门感染防控04ICU感染防控措施与成效三管感染日评估机制对中心静脉导管、导尿管、呼吸机实施每日评估拔管指征，2025年血管导管相关血流感染率0.8‰，导尿管相关尿路感染率2.1‰，呼吸机相关肺炎发生率9.5‰。手卫生与环境消毒强化安装智能手卫生监测设备12台，手卫生依从率提升至82.3%；引入过氧化氢低温等离子消毒技术，环境表面监测合格率达99.6%。集束化防控方案实施推行抬高床头30°-45°、声门下吸引、每日唤醒等措施，ICU呼吸机相关性肺炎发生率较上年下降23.6%，成功处置2起多重耐药菌聚集事件。目标性监测与预警干预建立感染风险指数评估工具，通过AI预警模型触发预警8次，干预成功率89.4%；全年ICU医院感染率降至6.1‰，低于全国平均水平。手术室消毒灭菌质量控制

01灭菌设备监测管理严格执行压力蒸汽灭菌器每日B-D试验、每锅化学物理监测及每周生物监测，全年灭菌效果监测合格率100%，确保无菌物品安全供应。

02环境与物体表面消毒每月对手术间空气、物体表面、医护人员手进行环境卫生学监测，采样合格率达98.5%以上，其中空气细菌培养合格率100%，物体表面合格率99.6%。

03手术器械处理流程规范推行手术器械全流程追溯管理，从回收、清洗、打包到灭菌各环节严格质量控制，植入物灭菌包内必须放置生物指示物，监测合格率100%。

04消毒灭菌效果持续改进针对监测中发现的问题及时分析原因，如某手术间物体表面监测不合格后，强化清洁消毒流程培训，次月复查合格率恢复至100%，全年无因消毒灭菌问题导致的手术部位感染暴发。消毒供应中心流程优化

器械回收与分类流程优化建立全院可重复使用诊疗器械统一回收机制，明确回收时间与路线，确保器械及时转运。规范分类标准，对污染器械、感染性器械、普通器械实施分区分类处理，减少交叉污染风险。

清洗消毒灭菌过程追溯系统建设引入信息化追溯系统，实现器械从回收、清洗、打包、灭菌到发放的全流程条码化追踪。实时记录各环节操作时间、责任人及灭菌参数，确保每批次无菌物品可追溯，全年灭菌物品追溯率达100%。

灭菌效果监测体系强化严格执行压力蒸汽灭菌监测要求，每日进行预真空试验，每锅开展化学、物理检测，每周进行生物监测，全年灭菌效果监测合格率100%。针对低温等离子灭菌器，加强装载规范与生物监测频次，保障精密器械灭菌质量。

人员培训与操作规范落实组织消毒供应中心人员开展清洗消毒灭菌专项培训，重点强化新《医疗机构消毒技术规范》及追溯系统操作技能，培训覆盖率100%，考核合格率达98%以上。定期进行操作现场督导，确保规范落实到位。多重耐药菌防控管理05MDRO筛查与监测数据01高危人群主动筛查情况对ICU入住超过48小时、有侵入性操作等高危患者实施主动筛查，全年共筛查患者12568人次，筛查阳性率为6.8%。02主要MDRO检出类型与占比全年共检出多重耐药菌1568株，其中耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）占比18.7%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比15.2%，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）细菌占比42.3%。03MDRO医院感染率变化趋势通过建立"检出-隔离-追踪"闭环管理机制，多重耐药菌医院感染率较上年下降16.3%，其中CRAB感染率下降22.1%，MRSA感染率下降18.3%。04MDRO暴发事件处置成效全年共处置MDRO院内暴发事件2起，均在7天内切断感染链，其中呼吸科CRAB暴发事件干预后相关感染病例零新增，泌尿外科VRE感染率3个月内下降50%。接触隔离措施执行情况

隔离措施执行率全年共筛查出多重耐药菌感染/定植患者826例，均严格落实接触隔离措施，隔离执行率达96.5%。对MDRO感染患者实行单间隔离或同类患者集中管理，有效降低交叉感染风险。

环境清洁消毒效果加强对隔离患者周围环境的清洁消毒，采用含氯消毒剂对物体表面进行擦拭，每日至少2次。每月对隔离病房环境采样监测，物体表面合格率达98.7%，未发生因环境清洁不到位导致的感染传播。

防护用品使用规范率医务人员在接触隔离患者时，严格遵守防护用品使用规范，包括戴手套、穿隔离衣等。通过现场督查和不定期抽查，防护用品使用规范率从年初的85%提升至年末的95%，有效保障医务人员职业安全。

隔离标识张贴规范率对实施接触隔离的患者，在病房门口张贴醒目的隔离标识，提醒医务人员及探视者注意防护。全年隔离标识张贴规范率达100%，未发生因标识不清导致的防护疏漏事件。防控成效与趋势分析医院感染发生率持续下降全年监测住院患者[X]人次，医院感染发生率[X]%，较去年下降[X]个百分点；重点科室ICU感染率降至[X]‰，手术部位感染率控制在[X]%以下。多重耐药菌防控效果显著多重耐药菌感染病例较去年减少[X]%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率下降[X]%，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染率下降[X]%。手卫生与消毒灭菌质量达标医务人员手卫生依从率提升至[X]%，较去年提高[X]个百分点；全年消毒灭菌效果监测合格率[X]%，环境卫生学监测合格率[X]%。未来防控趋势与工作方向重点推进信息化监测系统建设，深化重点部门精准化防控，加强多学科协作与科研创新，持续降低感染风险，保障医疗安全。手卫生与消毒灭菌06手卫生依从率提升措施

完善手卫生设施配置在全院诊疗区域新增智能手消毒器42台，治疗车、病房入口等关键点位配备速干手消毒剂，确保手卫生设施触手可及。

开展多样化培训与宣传组织手卫生知识培训28场，覆盖3200人次，创新采用VR实训系统模拟操作场景，累计使用达1500人次；开展"手卫生明星科室"评比活动，提升参与积极性。

强化监测与反馈机制安装智能手卫生监测设备，通过移动感控APP实时采集数据，每月公示各科室手卫生依从率，对存在问题科室进行针对性督导整改。

建立激励与考核制度将手卫生依从率纳入科室绩效考核指标，对表现突出的科室和个人给予表彰奖励，全年手卫生依从率从68.5%提升至82.3%。消毒灭菌效果监测结果总体监测概况2025年度共完成消毒灭菌效果及环境卫生学监测采样729份，合格率100%，其中空气监测94份，合格率97%；紫外线灯辐照监测393盏，合格率100%。重点部门监测结果手术室、ICU、消毒供应中心等重点部门灭菌物品监测合格率100%，压力蒸汽灭菌生物监测24份全部合格，内镜清洗消毒机生物监测频次达标。手卫生及物体表面监测医务人员手卫生采样41份，合格率95.6%（整改后100%）；物体表面采样41份，合格率99.6%，重点区域消毒效果持续稳定。消毒液及无菌物品监测使用中消毒液采样47份，合格率100%；无菌物品采样137份，合格率100%，严格执行无菌物品存放及使用规范，无过期失效情况。抗菌药物与医疗废物管理07抗菌药物使用强度分析

年度使用强度概况2025年全院抗菌药物使用强度为41.8DDDs，较2024年的45.2DDDs下降7.5%，优于国家平均水平。

重点科室使用强度对比ICU抗菌药物使用强度从72.5DDDs降至58.7DDDs，降幅19.0%；普通外科从52.3DDDs降至45.1DDDs，降幅13.8%。

特殊使用级抗菌药物管理成效严格执行会诊审批制度，特殊使用级抗菌药物使用量较去年减少15.3%，审批通过率71.5%。

微生物送检率提升情况治疗性使用抗菌药物前微生物送检率达76.8%，其中血培养送检率较上年增长15.4%，为精准用药提供依据。微生物送检率提升情况

年度送检率总体情况2025年治疗性使用抗菌药物前微生物送检率达76.8%，较去年同期增长15.4个百分点，超额完成年度目标值70%。

重点标本送检成效血培养送检量同比增长22.3%，脑脊液、关节液等无菌体液送检率提升至81.5%，为精准用药提供关键依据。

送检率干预措施推行"先送检后用药"电子医嘱拦截系统，联合药剂科开展专项处方点评48次，不合理送检处方占比降至9.7%。

科室送检率差异分析ICU、呼吸科送检率分别达92.3%、88.7%，普通内科、外科平均送检率72.5%，需针对性加强薄弱科室培训。医疗废物规范化管理流程

分类收集与标识管理严格执行医疗废物分类标准，感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物分类存放，使用有明显警示标识的专用容器，医护人员在产生环节即完成分类，确保正确率达100%。

内部转运与交接登记指定专职人员使用密闭转运工具，每日定时到各科室回收，转运前双人核对废物种类、数量并签字确认，登记信息纳入医院感染管理系统，实现全程可追溯，全年转运记录完整率100%。

暂存处规范化管理医疗废物暂存处严格分区，设置防渗漏、防鼠、防蚊蝇设施，废物存放不超过48小时，每日进行紫外线消毒及环境清洁，定期接受环保部门监测，各项指标均符合国家标准。

合规处置与人员培训与有资质的处置单位签订合同，确保医疗废物合法合规处置，全年处置医疗废物约9.71吨，无流失、泄漏事件。组织保洁及医护人员培训4次，内容涵盖分类标准、防护措施及应急处理，考核合格率100%。问题分析与改进措施08现存主要问题梳理

手卫生依从性仍需提升部分科室在工作繁忙时段手卫生执行率下降明显，个别医务人员存在防控松懈现象，存在院内交叉感染隐患。

重点部门管理有待加强内镜中心、介入诊疗等新兴领域清洗消毒流程需细化，部分重点科室布局流程、设施设备存在不合理之处，影响感控效果。

监测数据质量与信息化不足医院感染监测数据存在漏报、迟报现象，漏报率未完全控制在理想范围；信息化监测系统不完善，部分数据需人工统计，预警精准度待优化。

人员防控意识与技能差异部分医护人员及物业保洁人员院感意识薄弱，对消毒隔离制度和无菌技术执行不严格，低年资人员培训效果需持续巩固。针对性