外科学专业课程学习笔记

外科学专业课程学习笔记一、外科基础理论与核心原则（一）体液平衡与代谢调控人体体液以细胞膜为界分为细胞内液（占体重40%）和细胞外液（占20%，含组织间液15%、血浆5%），其渗透压（____mOsm/L）、电解质浓度（如细胞外液Na⁺为主，细胞内液K⁺为主）的动态平衡是维持内环境稳定的核心。酸碱平衡：HCO₃⁻/H₂CO₃缓冲对占体液缓冲能力的50%，需结合pH、PaCO₂、HCO₃⁻三指标分析失衡类型（如代谢性酸中毒时HCO₃⁻↓、pH↓，代偿期PaCO₂可继发↓）。补液原则：遵循“先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾”。等渗性脱水首选平衡盐溶液，高渗性脱水需缓慢补充5%葡萄糖（避免渗透压骤降引发脑水肿），低渗性脱水则需补充高渗盐（如3%NaCl）提升渗透压。（二）创伤愈合与组织修复创伤愈合分为渗出期（24-48h，以炎症反应、血管通透性增加为核心）、增生期（3-14天，成纤维细胞合成胶原、新生血管形成）、塑形期（数周至数月，胶原重塑、瘢痕成熟）三个阶段。愈合类型：一期愈合（清洁切口，如甲状腺手术）：创缘整齐、无感染，愈合快、瘢痕小；二期愈合（污染/感染创面，如肛周脓肿）：需充分引流、肉芽组织填充，愈合慢、瘢痕大。临床应用：清创术需在伤后6-8h内实施（头面部血供丰富可延长至24h），缝合时需控制组织张力（减张缝合用于腹部切口或瘢痕体质患者）。二、外科无菌术与围手术期管理（一）无菌术核心操作灭菌与消毒：高压蒸汽灭菌（121℃、15-20min）：适用于金属器械、布类；碘伏消毒（皮肤）：直接待干，无需脱碘；碘酊消毒后需用75%酒精脱碘2次（避免皮肤灼伤）。手术区消毒：清洁切口（如乳腺手术）从中心向四周涂擦，感染/污染切口（如肛周脓肿）从外周向中心，消毒范围距切口≥15cm。（二）围手术期管理要点术前评估：ASA分级（Ⅰ级：健康，Ⅴ级：濒死），糖尿病患者空腹血糖需控制在8.3mmol/L以下，高血压患者术前血压≤160/100mmHg（避免术中血压波动）。术后监测：生命体征（每15-30min至稳定）、引流管（胃肠减压量<200ml/d可考虑拔除）、并发症预防（肺不张：鼓励咳痰+呼吸训练；深静脉血栓：低分子肝素+气压治疗）。三、外科休克与重症处理（一）休克的病理生理与分类休克本质是有效循环血量锐减→组织灌注不足→细胞缺氧/代谢紊乱，分为低血容量性（失血性/失液性）、感染性（脓毒性休克，以血管扩张、微循环障碍为核心）、心源性（心梗/心包填塞）、过敏性（组胺释放致血管通透性增加）四类。分期：代偿期（血压正常、心率快、脉压小）→失代偿期（血压下降、乳酸>2mmol/L）→不可逆期（DIC、多器官衰竭）。（二）休克的监测与治疗监测指标：CVP（5-10cmH₂O，反映右心前负荷）、尿量（<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、乳酸（>4mmol/L预后差）。治疗原则：“容量第一、血管活性药物第二、病因治疗第三”。低血容量性休克首选晶体液（平衡盐）快速扩容，Hb<70g/L考虑输血；感染性休克需早期目标导向治疗（6h内CVP8-12cmH₂O、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h），联合广谱抗生素与去甲肾上腺素。四、常见外科疾病诊疗思路（一）急性阑尾炎诊断：转移性右下腹痛（70%典型表现）+麦氏点压痛反跳痛+白细胞升高，需与右侧输尿管结石（绞痛+血尿）、宫外孕（停经+阴道出血）鉴别。治疗：腹腔镜阑尾切除术为首选（创伤小、恢复快），穿孔性阑尾炎需腹腔引流，术后警惕切口感染（坏疽性阑尾炎高发）。（二）胆囊结石与胆囊炎临床表现：胆绞痛（进食油腻后右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射）、Murphy征阳性（深压胆囊区，吸气时因疼痛屏气）。治疗：无症状胆囊结石可观察，有症状/合并糖尿病者建议手术（腹腔镜胆囊切除术）；急性胆囊炎发作72h内手术最佳，超过72h炎症重者先行PTGD（经皮肝胆囊穿刺引流）。（三）肠梗阻分类：机械性（粘连/肿瘤）、动力性（麻痹性/痉挛性）、血运性（肠系膜血管栓塞）。核心体征：痛、吐、胀、闭，腹部X线可见气液平面。治疗优先保守（胃肠减压+补液+抗感染），绞窄性肠梗阻（腹痛剧烈、腹膜刺激征、血性腹水）需紧急手术。五、手术操作核心要点与技巧（一）止血技术钳夹结扎：小血管（<2mm）单纯结扎，较大血管（如甲状腺上动脉）需贯穿缝扎（预防线结脱落）。电凝止血：高频电刀（切割+凝血，注意组织碳化）、超声刀（精准凝血、热损伤小），适用于表浅小血管。（二）缝合与吻合缝合类型：间断缝合（皮肤/筋膜）、连续缝合（胃肠吻合内层）、减张缝合（腹部切口，预防裂开）。胃肠吻合：用3-0可吸收线，针距2-3mm、边距1-2mm，保证黏膜对合（避免渗漏）。（三）腹腔镜操作基础Trocar置入：脐部气腹针（压力12-15mmHg），首次Trocar建议用开放法（Hasson技术）（降低脏器损伤风险）。器械操作：左手抓钳（无创，如Babcock钳）、右手分离钳/超声刀，遵循“三角操作”（镜头与器械形成三角，暴露术野）。六、学习方法与临床思维培养（一）知识整合技巧对比记忆：如“休克类型与治疗”（低血容量→补液，感染性→补液+血管活性药+抗生素）、“切口愈合分级”（甲级：优良；乙级：炎症无化脓；丙级：化脓需引流）。病例串联：以“腹痛”为主诉，串联阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻的鉴别（病史、体征、辅助检查的差异点）。（二）临床思维训练问诊逻辑：从“哪里痛（部位）→怎么痛（性质/持续时间）→加重/缓解因素→伴随症状（发热/呕吐/排便）”展开，例如腹痛伴停止排气排便→首先考虑肠梗阻。决策模拟：模拟手术指征判断