医院欺诈骗保专项自查整改报告示范

为切实维护医保基金安全，规范医疗服务行为，我院严格落实医保部门关于欺诈骗保专项治理的工作部署，全面开展医保基金使用情况自查整改工作。通过“查问题、找根源、定措施、促整改”，进一步堵塞医保管理漏洞，提升医疗服务合规性。现将自查整改情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）强化组织领导，压实整改责任成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医保、医务、财务、信息、药剂等科室负责人为成员的医保自查整改工作领导小组，明确各部门职责分工。结合医院实际制定《医保欺诈骗保专项自查整改工作方案》，细化任务清单，按“科室自查—职能部门复核—领导小组审议”三级流程推进，确保自查无死角、整改有力度。（二）完善制度建设，筑牢合规基础全面梳理现有医保管理制度，修订《医保服务协议管理制度》《临床合理用药管理办法》《高值耗材使用管理规定》等10余项制度。重点完善医保医师考核机制，将医保政策执行、合理诊疗行为纳入医师年度考核；建立“处方点评—超常预警—约谈整改”药品管理闭环，从制度层面规范医疗行为。（三）聚焦重点环节，深入排查问题围绕“诊疗行为、收费管理、药品耗材、医保信息系统”四大核心环节，开展拉网式排查：诊疗行为：抽查近3个月住院病历200份、门诊处方500张，重点核查是否存在过度诊疗、分解住院、超范围用药等问题。收费管理：调取医保结算数据3000余条，比对收费项目与诊疗实际，排查重复收费、超标准收费风险。药品耗材：盘点药房、耗材库库存，核对采购、使用、库存数据一致性；抽查高值耗材使用记录50份，核查医嘱与实际使用匹配度。医保信息系统：联合信息科检查医保结算接口、数据上传流程，测试系统稳定性与数据准确性。二、自查发现的主要问题（一）诊疗行为规范性不足部分临床医师对医保政策把握不精准，存在超适应症用药情况（如3例住院患者抗菌药物使用与病情诊断不符）；少数门诊病历书写简单，缺乏诊疗依据支撑（如10份门诊病历未记录检查指征，直接开具辅助检查项目）。（二）收费管理存在漏洞收费系统中，某项康复治疗项目存在重复计费（5例患者每日多次计费，累计金额1234元），原因为科室收费员对医保收费频次政策理解偏差；2项中医特色疗法收费未严格区分“单次”与“疗程”标准，存在超标准收费隐患。（三）药品耗材管理不精细高值耗材管理中，2例骨科植入类耗材使用记录与手术记录“时间、型号”匹配度不足，耗材使用登记存在“事后补录”现象；药房库存管理偶有“账实不符”，某类慢病药品库存台账与实际库存相差12盒，系盘点不及时导致。（四）医保信息系统运维薄弱医保结算数据上传时，3条门诊记录因项目编码错误导致医保支付类别异常，系信息科人员系统维护时操作失误；系统智能审核规则未及时更新，对“超量开药”“重复检查”等违规行为预警滞后。三、整改措施及落实情况（一）诊疗行为整改：强化培训+精准监管开展医保政策与临床合理用药培训3场，邀请医保专家解读《医保药品目录》《诊疗项目目录》，临床药师现场指导“适应症用药、检查指征把握”；建立“病历处方双点评”机制，医保办联合医务科每周抽查病历50份、处方100张，对违规行为实行“医师积分制”（扣分项与绩效、职称晋升挂钩）；整改后复查病历、处方，超适应症用药、无指征检查问题发生率降至0。（二）收费管理整改：政策培训+流程优化组织收费人员参加医保收费政策专项培训，重点学习“收费频次、项目内涵、价格标准”，考核通过率100%；修订《收费项目动态维护制度》，医保办联合财务科每月梳理收费项目，对模糊不清的项目提前与医保部门沟通确认；对重复收费涉及的1234元费用，已全额退还患者并向医保部门备案；建立“每日收费自查—科室互查—医保办抽查”三级审核机制，整改后收费差错率下降90%。（三）药品耗材整改：全流程追溯+库存管控上线高值耗材信息化管理系统，实现“使用申请—医嘱审核—术中登记—术后追溯”全流程线上管理，整改后耗材使用记录准确率提升至100%；完善药房“双人盘点+月度对账”制度，引入“智能库存预警系统”，对近效期、短缺药品自动提醒，整改后账实不符问题彻底解决；针对超量开药问题，在HIS系统中嵌入“处方限量规则”，药师审方时自动拦截超量处方，整改后门诊超量开药率从8%降至1%。（四）信息系统整改：技术升级+机制完善信息科联合医保部门开展系统接口优化，建立“数据上传双人审核”机制，上传前由信息员与医保专员交叉核对，整改后数据错误率为0；每季度更新医保智能审核规则库，新增“超量开药、重复检查、分解收费”等20项预警指标，系统自动拦截违规行为，预警响应时间从“24小时”缩短至“实时”。四、长效管理机制建设（一）常态化自查机制将医保自查纳入医院“质量管理月查”体系，每月由医保办牵头，联合医务、财务等科室开展“飞行检查”，对重点科室、重点项目实行“回头看”，形成“发现—整改—验证—巩固”闭环。（二）信息化赋能监管计划投入资金升级医保智能审核系统，开发“医保违规行为AI预警模块”，对诊疗、收费、用药等行为实时监控，实现“事前提醒、事中拦截、事后追溯”全流程智能化监管。（三）医保文化建设开展“医保合规文化月”活动，通过案例宣讲、知识竞赛、警示教育等形式，增强医务人员“医保基金是人民群众‘救命钱’”的责任意识，将合规理念融入日常诊疗行为。五、下一步工作计划1.深化部门协同：建立医保、医务、财务、信息“月度联席会议”制度，共享问题线索，联合研判风险，形成监管合力；2.加强