孕产妇危重症救治流程规范

孕产妇危重症救治流程规范引言孕产妇危重症救治是保障母婴安全的核心环节，关乎孕产妇生命质量与新生儿健康结局。随着高危妊娠发生率上升，子痫、产后出血、羊水栓塞、严重感染等危重症仍对母婴安全构成严峻挑战。规范、高效的救治流程是降低孕产妇死亡率、改善预后的关键，需整合多学科专业力量，从预警识别—多学科协作—紧急处置—转运交接—后续管理形成闭环体系。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理孕产妇危重症救治的核心流程，为医疗机构优化救治体系提供参考。一、孕产妇危重症的预警与识别（一）高危因素筛查妊娠全程需动态评估高危因素：基础疾病：高血压、糖尿病、心脏病、自身免疫性疾病等；妊娠并发症：子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并感染（如重症肺炎、脓毒症）；不良孕产史：多次流产、既往危重症史（如既往子痫、产后出血）；其他：高龄（≥35岁）、多胎妊娠、肥胖（BMI≥30）。首诊建档时完善风险分层，妊娠中晚期每2~4周复评，分娩前再次确认高危等级，确保高危孕产妇纳入重点管理台账。（二）早期预警指标1.生命体征异常心率＞100次/分或＜50次/分；呼吸频率＞24次/分或SpO₂＜95%（未吸氧）；收缩压＞160mmHg或＜90mmHg、舒张压＞110mmHg或＜60mmHg（提示循环/呼吸功能障碍）。2.实验室指标血小板＜100×10⁹/L、纤维蛋白原＜2g/L（凝血功能紊乱）；乳酸＞2mmol/L（组织灌注不足）；肌酐＞106μmol/L、ALT/AST＞正常上限2倍（肝肾功能损伤）。3.产科特异性预警阴道流血量＞500ml（产前/产后）、子宫张力高伴腹痛（胎盘早剥可疑）；抽搐或头痛伴血压骤升（子痫前期进展）；突发呼吸困难伴低氧（羊水栓塞可疑）。出现≥2项异常或明确危重症诊断时，立即启动应急流程。二、多学科协作救治体系的启动（一）协作团队构成核心团队：产科医师、麻醉医师、重症医学科（ICU）医师、新生儿科医师；辅助团队：超声科、检验科、输血科、影像科。分工原则：产科主导病情评估与产科处置，麻醉保障气道/循环稳定，ICU负责器官功能支持，新生儿科准备新生儿复苏。（二）启动时机与流程1.启动时机预警指标≥2项异常；明确诊断危重症（如子痫、羊水栓塞、严重产后出血）；单学科处置能力不足（如严重心脏基础病合并分娩）。2.启动流程产科医师通过院内急救平台（急诊电话、移动终端）发起呼叫，5分钟内核心团队到达现场，同步通知辅助科室备班（如检验科急查凝血、输血科备血）。现场需快速召开病例讨论，明确初步诊断与处置优先级。三、常见孕产妇危重症的紧急救治流程（一）产后出血1.初步评估出血量：称重法（血染敷料重量-干敷料重量，1g≈1ml）或容积法；休克指数：心率/收缩压（≥1提示休克代偿期，≥1.5提示失代偿期）。2.止血措施一线：子宫按摩、宫缩剂（缩宫素10~20U静脉滴注，卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射）；二线：宫腔填塞（球囊/纱条）、子宫动脉栓塞（介入科协作）；三线：手术干预（子宫压缩缝合、子宫切除术），由产科与麻醉科协作实施。3.容量复苏晶体液快速扩容（15~20ml/kg），Hb＜70g/L时输注红细胞；补充凝血因子：新鲜冰冻血浆（10~15ml/kg）、血小板（PLT＜50×10⁹/L时输注）、冷沉淀（纤维蛋白原＜1.5g/L时输注）。（二）子痫1.紧急处理气道管理：头偏向一侧，避免舌后坠，抽搐时禁止强行置牙垫；控制抽搐：硫酸镁负荷量4~6g静脉输注（30分钟内），维持量1~2g/h；若无效，加用苯二氮䓬类（如地西泮10mg静脉推注）；降压：拉贝洛尔（100mg静脉滴注）、尼卡地平（5~15mg/h静脉泵入），目标血压140~150/90~100mmHg（避免过度降压影响胎盘灌注）。2.终止妊娠抽搐控制后2小时内，无阴道分娩禁忌者行引产；有产科指征（如胎盘早剥）或引产失败则剖宫产，麻醉选择需平衡母体循环与胎儿安全（如椎管内麻醉需血压稳定）。（三）羊水栓塞1.初始处置呼吸支持：面罩加压给氧，SpO₂＜90%时气管插管；循环支持：晶体液扩容（30ml/kg），血管活性药物（去甲肾上腺素0.1~0.5μg/kg·min静脉泵入）维持平均动脉压＞65mmHg；抗过敏：氢化可的松200mg静脉推注，后续100mg/8h。2.多学科干预产科：快速评估分娩时机（宫口开全者助产，未开全者剖宫产终止妊娠）；ICU：监测凝血功能，尽早启动抗凝（低分子肝素）或纤溶治疗（氨甲环酸1g静脉推注）；输血科：备足红细胞、血浆、血小板及冷沉淀（按1:1:1比例输注）。（四）严重感染（如绒毛膜羊膜炎、脓毒症）1.抗感染治疗经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑），根据血培养+药敏结果调整方案，疗程至体温正常、CRP/PCT回落。2.器官功能支持感染性休克：液体复苏（30ml/kg晶体液）联合血管活性药物（去甲肾上腺素）；肾功能衰竭：行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；呼吸衰竭：机械通气（潮气量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH₂O）。四、转运与交接管理（一）转运前评估生命体征稳定（或经处理后可耐受转运）；转运设备完备（呼吸机、监护仪、急救药品）；接收医院具备危重症救治能力（如三级妇幼保健院或综合医院ICU）。（二）转运中监护专人陪同（1名医师+1名护士），持续监测心率、血压、SpO₂、意识状态，记录液体出入量与用药情况。若途中病情恶化，立即停车抢救，同步联系接收医院启动应急预案。（三）交接流程到达接收医院后，30分钟内完成书面+口头交接，内容包括：妊娠史、诊断、救治经过；目前生命体征、实验室指标、用药方案；后续治疗建议（如是否需手术、器官支持）。交接后24小时内，转出与转入团队需沟通病情变化，确保治疗延续性。五、后续管理与康复（一）ICU监护入住ICU后，动态监测器官功能（每4~6小时复查血气、凝血、肝肾功能），调整血管活性药物剂量，维持内环境稳定。针对原发病（如感染、凝血障碍）进行目标性治疗，待病情稳定后转入普通病房。（二）多学科随访出院后1个月、3个月、6个月进行多学科随访：产科：评估子宫复旧、月经恢复；内科：评估基础疾病（如高血压、糖尿病）控制情况；心理科：筛查产后抑郁，提供心理支持；康复科：指导盆底肌康复（如产后出血致盆底损伤者）。（三）母乳喂养指导病情稳定后，鼓励母乳喂养。若使用影响哺乳的药物（如某些抗生素、降压药），由产科与药剂科共同评估，选择哺乳期安全用药，必要时泵奶维持泌乳。六、质量控制与持续改进（一）培训与演练每季度组织多学科急救演练，模拟产后出血、子痫等场景，考核团队响应速度、处置规范性。新入职人员需完成危重症救治培训（理论+实操），考核合格后方可独立值班。（二）数据监测与复盘建立危重症病例数据库，记录救治时间节点（如多学科启动时间、止血成功时间）、预后指标（孕产妇死亡率、并发症发生率）。每月召开病例复盘会，分析延误环节（如预警不及时、协作流程不畅），制定改进措施。（三）流程优化根据临床反馈与最新指南（如《产后出血防治指南》《子痫前期管理指南》），每年修订救治流程，确保与前沿理念同步。例如，引入床旁超声快速评估子宫收缩与出血原因，优化输血方案（如限