泌尿系统急性肾盂肾炎诊疗流程

泌尿系统急性肾盂肾炎诊疗流程急性肾盂肾炎是泌尿系统常见的感染性疾病，多由革兰阴性菌（以大肠埃希菌为主）逆行感染所致，若诊疗不规范，可能进展为败血症、肾周脓肿甚至慢性肾衰竭。本文结合临床实践与最新指南，梳理其诊疗流程，为临床决策提供参考。一、诊断流程（一）临床症状与体征评估急性肾盂肾炎典型表现为全身感染症状（发热、寒战、乏力）与泌尿系统局部症状（腰痛、尿频、尿急、尿痛）并存，部分患者可伴恶心、呕吐。体格检查可见患侧肾区叩击痛，耻骨上膀胱区可有压痛（合并膀胱炎时）。需注意，老年或免疫低下患者症状可能不典型，仅表现为精神萎靡、低热或无症状菌尿，需仔细鉴别。（二）实验室检查1.尿常规：清洁中段尿离心后镜检，白细胞≥5个/高倍视野（或未离心尿白细胞≥1个/高倍视野）提示尿路感染；若伴白细胞管型，高度支持肾盂肾炎诊断。尿亚硝酸盐阳性、细菌计数升高也有辅助意义。2.尿培养+药敏：是确诊病原体、指导后续治疗的核心检查。需在使用抗生素前留取标本，若已用药，需标注停药时间（通常停药48-72小时后留取更准确）。常见致病菌为大肠埃希菌（约占70%），其次为克雷伯菌、变形杆菌等；复杂性肾盂肾炎（如合并尿路梗阻、糖尿病）可能出现肠球菌、铜绿假单胞菌等。3.血液检查：血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例升高；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）显著升高，提示全身炎症反应，可辅助判断病情严重程度。4.肾功能检查：部分患者可出现血肌酐、尿素氮轻度升高，多为肾实质炎症导致的功能性改变，感染控制后多可恢复。（三）影像学检查1.超声检查：作为首选影像学手段，可快速排查尿路梗阻（如结石、前列腺增生）、肾周脓肿或肾实质病变（如肾乳头坏死），且无辐射，适合孕妇、儿童等特殊人群。2.CT/MRI检查：当超声无法明确诊断（如怀疑肾脓肿、肾盂肾炎合并复杂解剖异常）或病情危重（如败血症、持续高热）时，可选择增强CT或MRI，清晰显示肾实质炎症范围、有无坏死或脓肿形成，为精准治疗提供依据。二、治疗流程（一）一般治疗卧床休息，保证充足水分摄入（每日饮水≥2000ml，以增加尿量、冲刷尿路）。对症处理：发热者予物理降温或退热药物（如对乙酰氨基酚）；腰痛明显者可予非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解症状；恶心呕吐严重者需静脉补液，维持水电解质平衡。（二）抗感染治疗1.初始经验性治疗根据感染类型（单纯性/复杂性）、地区病原菌耐药谱选择抗生素：单纯性急性肾盂肾炎（无尿路结构/功能异常、无免疫低下）：首选氟喹诺酮类（如左氧氟沙星，0.5gqd）或三代头孢（如头孢克肟，0.2gbid），疗程10-14天。若对喹诺酮类耐药率高（如＞10%），可选用β-内酰胺类（如阿莫西林-克拉维酸）联合氨基糖苷类（如阿米卡星，需警惕肾毒性）。复杂性急性肾盂肾炎（合并尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制等）：需覆盖耐药菌，推荐静脉用广谱抗生素，如哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟或碳青霉烯类（如美罗培南），待尿培养+药敏结果回报后调整方案，疗程至少14天，部分需延长至21天。2.基于药敏结果的目标治疗尿培养明确病原菌后，根据药敏试验调整抗生素：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药时，换用三代头孢或呋喃妥因（仅用于膀胱炎，肾盂肾炎需静脉用药）；肠球菌感染选用氨苄西林或万古霉素（耐药株）；铜绿假单胞菌感染选用头孢他啶、美罗培南联合氨基糖苷类。3.重症/败血症患者的处理需住院治疗，予静脉强效抗生素（如碳青霉烯类+氨基糖苷类），同时监测生命体征、血培养（若发热＞38.5℃），必要时行肾脏超声或CT排查脓肿，若形成肾周脓肿，需超声引导下穿刺引流或外科手术。（三）并发症与基础疾病管理尿路梗阻（如结石、前列腺增生）需及时解除，否则感染难以控制，可通过输尿管支架置入、经皮肾造瘘或手术（如碎石、前列腺电切）处理；糖尿病患者需严格控制血糖，高血糖会抑制免疫功能、促进细菌繁殖；免疫低下患者（如长期使用激素、肿瘤化疗）需调整免疫抑制剂剂量，必要时加用免疫支持治疗。三、随访与预后治疗后随访：症状缓解后72小时内需评估疗效，若发热、腰痛无改善，需重新评估诊断（如是否合并脓肿、耐药菌感染）并调整治疗。疗程结束后1-2周复查尿常规、尿培养，若结果阴性，3个月后再次复查，排除复发或慢性化。预后评估：绝大多数单纯性肾盂肾炎经规范治疗可完全治愈；复杂性肾盂肾炎若基础疾病未控制、感染反复发作，可能进展为慢性肾盂肾炎，甚至导致慢性肾衰竭，需长期随访肾功能。四、特殊人群诊疗要点（一）妊娠期急性肾盂肾炎危害：可诱发流产、早产、胎儿生长受限，需紧急治疗。治疗：首选头孢类抗生素（如头孢曲松，2gqd静脉滴注），避免使用氟喹诺酮类（影响胎儿软骨发育）、氨基糖苷类（耳肾毒性）。疗程10-14天，治疗期间监测胎儿情况，产后复查尿培养。（二）老年患者特点：症状不典型（如无发热、仅表现为意识模糊），易合并多器官功能障碍。治疗：尽早静脉用抗生素，选择肾毒性低的药物（如头孢吡肟），同时注意补液（避免脱水），监测肝肾功能。五、预防与健康指导一级预防：多饮水、勤排尿（每日尿量≥2000ml），避免憋尿；女性经期、产后注意会阴部清洁；性生活后及时排尿；积极治疗尿路