基层医疗机构常见病诊疗指南

基层医疗机构常见病诊疗指南基层医疗机构作为医疗卫生服务的“网底”，承担着常见病、多发病的诊断、治疗与健康管理职责。本指南聚焦基层临床常见疾病，结合基层诊疗条件与实际需求，从疾病概述、诊断要点、治疗原则及基层处理与转诊建议等方面进行阐述，旨在为基层医务人员提供实用、规范的诊疗参考，提升基层医疗服务能力，保障群众健康。第一章呼吸系统常见病1.1急性上呼吸道感染（普通感冒、流行性感冒）概述急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，主要由病毒引起（如鼻病毒、流感病毒等），少数为细菌感染。其中，普通感冒以鼻、咽部症状为主，传染性弱；流行性感冒（流感）由流感病毒引发，全身症状重、传染性强，易引发暴发流行。诊断要点普通感冒：起病较缓，典型症状为鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，可伴低热（体温多<38℃）、头痛，全身症状轻微。查体可见鼻腔黏膜充血、咽部轻度充血，扁桃体无明显肿大。流行性感冒：起病急骤，高热（体温常>38.5℃）、头痛、乏力、肌肉酸痛等全身症状突出，呼吸道局部症状（如流涕、咽痛）相对较轻。结合流感流行季节（冬春季为主）及接触史，基层可通过流感病毒快速抗原检测（如胶体金法）辅助诊断。治疗原则普通感冒：以对症治疗为主，无需抗病毒或抗生素（除非合并细菌感染，如扁桃体化脓、咳黄脓痰等）。减轻鼻充血：伪麻黄碱滴鼻或口服（高血压患者慎用）；退热止痛：对乙酰氨基酚、布洛芬；缓解咳嗽：右美沙芬（干咳）、氨溴索（咳痰）。流行性感冒：发病48小时内尽早使用神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦），可缩短病程、降低重症风险；对症治疗同普通感冒，注意卧床休息、多饮水。基层处理与转诊建议基层处理：指导患者休息、多饮水，对症用药缓解症状。普通感冒患者无需常规使用抗生素；流感患者确诊后及时启动抗病毒治疗。转诊指征：高热持续超过3天，或体温>39℃伴寒战、意识模糊；出现呼吸困难、胸痛、咯血（疑并发肺炎、心肌炎）；合并慢性基础疾病（如心衰、慢阻肺）且症状加重；儿童、孕妇、老年人等高危人群症状进展。1.2社区获得性肺炎概述社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的肺实质炎症，常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。基层需重点识别重症CAP，及时转诊以降低死亡率。诊断要点症状：咳嗽、咳痰（可为脓性痰或血痰）、发热，可伴胸痛、呼吸困难；老年患者可仅表现为精神萎靡、食欲减退。体征：肺部听诊可闻及湿啰音，重症者出现呼吸急促（>30次/分）、发绀、意识障碍。辅助检查（基层可行）：血常规：白细胞升高（细菌感染）或正常/降低（病毒、支原体感染）；CRP：升高提示感染；胸片（有条件）：可见斑片状阴影、实变影。重症评估：采用CURB-65评分（意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率>30次/分、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁），评分≥2分提示重症风险高。治疗原则抗感染治疗：根据患者年龄、基础疾病、病情严重程度选择经验性抗生素：青壮年、无基础病：首选大环内酯类（如阿奇霉素）或青霉素类（如阿莫西林）；老年、有基础病（如糖尿病、心衰）：推荐β-内酰胺类（如头孢呋辛）联合大环内酯类，或单用氟喹诺酮类（如莫西沙星）。对症治疗：退热（布洛芬、对乙酰氨基酚）、祛痰（氨溴索、乙酰半胱氨酸）、吸氧（血氧饱和度<92%时）。基层处理与转诊建议基层处理：CURB-65评分0~1分的轻症患者，可门诊口服抗生素治疗，疗程5~7天；治疗期间密切观察症状变化（如体温、咳嗽、呼吸情况）。转诊指征：CURB-65评分≥2分，或氧合指数<300mmHg（需氧疗或机械通气）；出现休克、意识障碍、多器官功能衰竭；治疗48~72小时后症状无改善（如体温不退、咳嗽加重、呼吸困难）；疑诊特殊病原体感染（如结核、真菌）或肺癌等其他疾病。第二章消化系统常见病2.1慢性胃炎概述慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎症，分为慢性非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）和慢性萎缩性胃炎，主要病因包括幽门螺杆菌（Hp）感染、长期饮食刺激、药物损伤等。诊断要点症状：缺乏特异性，多表现为上腹隐痛、饱胀、嗳气、反酸、食欲不振，部分患者可无症状。辅助检查（基层可行）：尿素呼气试验（13C/14C）：筛查Hp感染（需停药至少4周，避免假阴性）；胃镜（基层有条件时）：可见胃黏膜充血、水肿（非萎缩性）或黏膜变薄、皱襞变平（萎缩性），结合病理活检明确分型。治疗原则Hp根除治疗：Hp阳性患者推荐铋剂四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程10~14天。常用方案：奥美拉唑（PPI）+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素（或甲硝唑，需根据药敏调整）。对症治疗：抑酸护胃：PPI（如雷贝拉唑）、H2受体拮抗剂（如法莫替丁）；胃黏膜保护：铝碳酸镁、瑞巴派特；促动力：多潘立酮、莫沙必利（适用于饱胀、嗳气明显者）。生活方式调整：避免辛辣、过冷过热食物，戒烟限酒，规律饮食。基层处理与转诊建议基层处理：启动Hp根除治疗（需确认患者无抗生素过敏、肝肾功能正常），对症缓解症状，指导饮食管理。转诊指征：症状进行性加重（如呕血、黑便、体重骤降）；胃镜提示萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生（疑癌变倾向）；治疗后症状无改善或Hp根除失败（需调整方案或进一步检查）。2.2急性腹泻概述急性腹泻指排便次数增多（>3次/日）、粪质稀薄（含水量>85%），病程<2周，分为感染性（病毒、细菌、寄生虫）和非感染性（饮食不当、药物、过敏）。儿童、老年人及免疫低下者易出现脱水。诊断要点症状：腹泻（稀便、水样便，可伴黏液、脓血）、腹痛（多为脐周绞痛）、呕吐、发热（细菌感染多见）。病史：询问不洁饮食史、旅行史、药物史（如抗生素、泻药）、过敏史。辅助检查（基层可行）：粪常规：镜检白细胞>15/HP提示细菌感染，红细胞增多提示肠道黏膜损伤，虫卵/滋养体提示寄生虫感染；粪隐血试验：阳性提示消化道出血。治疗原则补液治疗：预防和纠正脱水是核心！轻中度脱水首选口服补液盐Ⅲ（按体重计算用量：50~75ml/kg，4~6小时内分次补充）；重度脱水或呕吐剧烈者，立即静脉补液（生理盐水、林格液）。对症治疗：止泻：蒙脱石散（吸附毒素、保护肠黏膜），成人3g/次，3次/日；调节菌群：益生菌（如双歧杆菌、布拉氏酵母菌），避免与抗生素同服；抗感染：仅用于细菌感染证据明确者（如脓血便、高热、粪白细胞满视野），可选用氟喹诺酮类（如左氧氟沙星，儿童慎用）或头孢类抗生素，疗程3~5天。基层处理与转诊建议基层处理：指导患者口服补液，对症使用蒙脱石散、益生菌；细菌感染时短期使用抗生素，避免滥用。转诊指征：重度脱水（眼窝凹陷、无尿、皮肤弹性差、精神萎靡）；高热（>39℃）伴脓血便、剧烈腹痛（疑菌痢、霍乱或肠梗阻）；持续腹泻超过3天，症状无改善或加重；儿童出现惊厥、脱水体征，或老年人合并基础疾病（如心衰、糖尿病）。第三章心血管系统常见病3.1原发性高血压概述原发性高血压是指未明确病因的血压升高（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），长期可损害心、脑、肾等靶器官，是心脑血管疾病的主要危险因素。诊断要点血压测量：非同日3次静息状态下测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断。分级与分层：分级：1级（140~159/90~99）、2级（160~179/100~109）、3级（≥180/110）；分层：结合年龄、吸烟、血脂异常、糖尿病、靶器官损害等，分为低、中、高、很高危。排除继发性高血压：基层可筛查尿常规（蛋白尿提示肾性高血压）、血钾（低血钾提示原发性醛固酮增多症）、肾功能（肌酐升高提示肾实质疾病）。治疗原则生活方式干预：贯穿始终！包括限盐（<5g/日）、减重（BMI<24）、规律运动（每周150分钟中等强度）、戒烟限酒、减轻精神压力。药物治疗：一线药物：ACEI（如依那普利）、ARB（如缬沙坦）、CCB（如氨氯地平）、利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）；联合用药：单药治疗血压未达标（<140/90，合并糖尿病或肾病需<130/80）时，采用两种及以上药物联合（如ACEI+CCB、ARB+利尿剂）。基层处理与转诊建议基层处理：低危/中危患者（1级高血压、无合并症）：先生活方式干预3~6个月，血压仍高则启动药物；高危/很高危患者（2~3级高血压、合并糖尿病/肾病）：立即启动药物治疗，优先选择长效制剂，平稳降压（避免血压骤降）。转诊指征：难治性高血压（三种降压药足量联合，血压仍未达标）；怀疑继发性高血压（如阵发性血压升高、低血钾、蛋白尿）；出现靶器官损害症状（如胸痛、头痛、视物模糊、少尿）；药物治疗出现严重副作用（如ACEI导致的顽固性干咳、CCB导致的下肢水肿）。3.2稳定型心绞痛概述稳定型心绞痛是冠心病的常见类型，由冠脉粥样硬化致血管狭窄，心肌负荷增加时缺血缺氧引发，表现为发作性胸痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。诊断要点症状：典型表现为劳力性胸痛，即体力活动、情绪激动时出现胸骨后压榨感、紧缩感，可向左肩、左臂内侧放射，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油（1~3分钟）缓解。体征：发作时心率增快、血压升高，可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音；缓解期体征多正常。辅助检查（基层可行）：心电图：发作时ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置，缓解后恢复；心肌损伤标志物（肌钙蛋白）：正常（排除急性心梗）。治疗原则改善缺血：发作时：立即含服硝酸甘油（0.5mg，舌下含服，可重复1~2次）；缓解期：长效硝酸酯类（如单硝酸异山梨酯）、β受体阻滞剂（如美托洛尔，减慢心率、降低心肌耗氧）、CCB（如硝苯地平，扩张冠脉）。预防血栓：无禁忌证者长期服用阿司匹林（75~100mg/日），或氯吡格雷（替代阿司匹林，如过敏或不耐受）。调脂稳定斑块：他汀类药物（如阿托伐他汀），将LDL-C控制在<1.8mmol/L（合并糖尿病/心梗者更严格）。基层处理与转诊建议基层处理：急性发作时含服硝酸甘油，缓解后规律服用改善缺血、抗栓、调脂药物；指导患者避免诱因（如过度劳累、情绪激动、饱餐）。转诊指征：胸痛持续不缓解（>15分钟），含服硝酸甘油无效（疑急性心梗，立即启动急救流程）；心绞痛发作频率增加、程度加重（进展为不稳定型心绞痛）；药物治疗后症状控制不佳，需行冠脉介入（PCI）或搭桥（CABG）者；疑诊其他疾病（如主动脉夹层、肺栓塞）。第四章内分泌与代谢性疾病4.12型糖尿病概述2型糖尿病（T2DM）是由于胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足导致的慢性高血糖，长期可引发心、肾、神经、视网膜等并发症，是基层慢性病管理的重点。诊断要点症状：“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），但多数患者早期无症状，仅体检发现血糖升高。诊断标准（满足其一即可）：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；餐后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L+典型症状；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（基层有条件时检测，反映近3个月血糖平均水平）。治疗原则“五驾马车”综合管理：饮食：控制总热量，主食粗细搭配，增加蔬菜、蛋白摄入，减少精制糖、饱和脂肪；运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免空腹剧烈运动；药物：一线药物：二甲双胍（0.5~2.0g/日，餐中或餐后服，减轻胰岛素抵抗）；联合用药：SGLT2抑制剂（如达格列净，促尿糖排泄）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，减重+降糖）、胰岛素（用于β细胞功能衰竭或急性并发症）；监测：定期测空腹、餐后血糖，每3~6个月查HbA1c；教育：指导患者掌握血糖监测、药物使用、低血糖处理（如口服葡萄糖）。基层处理与转诊建议基层处理：新诊断T2DM患者，启动生活方式干预+二甲双胍治疗；监测血糖，根据HbA1c（目标<7.0%，个体化调整）调整方案（如加用SGLT2i或胰岛素）。转诊指征：血糖持续居高不下（FPG>11.1mmol/L，HbA1c>9.0%），或反复低血糖；出现急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA，呼气烂苹果味、脱水、昏迷）、高渗高血糖综合征（HHNS，严重脱水、意识障碍）；慢性并发症进展：如糖尿病肾病（大量蛋白尿、肌酐升高）、视网