护理伤口记录填写规范与案例分析

护理伤口记录填写规范与案例分析护理伤口记录是临床护理工作的核心文书之一，它不仅是患者伤口诊疗过程的客观呈现，更是评估护理质量、指导后续干预、规避医疗风险的关键依据。规范填写伤口记录，需兼顾专业性、准确性与时效性，既要完整捕捉伤口动态变化，又要为多学科协作提供清晰的信息支撑。本文结合临床实践，系统梳理伤口记录的填写规范，并通过典型案例解析常见问题与优化路径。一、护理伤口记录的核心填写规范（一）基本信息栏的完整性患者身份信息：需准确记录姓名、性别、年龄、床号、住院号（或门诊ID），确保与病历系统唯一对应，避免同名患者混淆。记录时间：采用“年-月-日时:分”格式，首次记录需标注“首次评估”，后续记录需体现时间连续性（如“换药后”“术后第X天”），便于追踪伤口演变周期。（二）伤口评估的规范性描述伤口评估需围绕“部位、大小、形态、渗液、周围组织、主观感受”六大维度，用客观、量化、可追溯的语言描述：部位与解剖定位：避免模糊表述（如“腹部”），应结合解剖标志（如“腹部正中切口，剑突下2cm至耻骨联合上缘”），必要时附示意图或拍照编号（需患者知情同意）。伤口大小：用“长×宽×深（cm）”三维记录，不规则伤口可描述最大径线；潜行/窦道需标注方向（如“3点方向潜行2cm”）。形态与组织类型：区分急性/慢性伤口，描述创面基底（红色肉芽、黄色腐肉、黑色坏死组织占比）、边缘（内卷、红肿、结痂）；渗液需记录量（无、少量、中量、大量）、性质（血清性、血性、脓性）及气味（无、恶臭、腐臭）。周围皮肤：评估有无浸渍、湿疹、硬结、色素沉着；记录疼痛评分（如NRS评分4分）及患者主观感受（如“诉换药时刺痛明显”）。（三）处理措施的精准记录处理措施需体现“操作细节、器械/药物、逻辑关联”，避免笼统表述：清创操作：说明方法（外科清创、自溶性清创、机械清创）、使用器械（无菌剪刀、刮匙）、清除组织量及性质，必要时记录出血量。敷料选择与更换：详细记录敷料类型（水胶体、泡沫、藻酸盐）、尺寸、粘贴方式（是否加压），更换频率及下次计划更换时间。局部用药：记录药物名称、浓度、使用方式（湿敷、喷雾、涂抹）、作用面积，如“0.9%生理盐水50ml冲洗创面，涂莫匹罗星软膏（5g:2%）覆盖肉芽区”。全身干预：简要记录与伤口相关的医嘱执行（如“遵医嘱予头孢呋辛1.5givgttbid”），避免冗余但需体现关联性（如低蛋白血症患者的营养支持）。（四）后续观察与转归记录短期变化：每次评估需对比前次记录（如“创面缩小至3×2×0.5cm，黄色腐肉减少，红色肉芽占比提升至80%”）。并发症监测：记录有无出血、感染加重、皮瓣坏死等，如“换药时见创面边缘红肿范围扩大至5cm，渗液呈脓性，体温38.2℃，报告医师”。患者教育：简要记录健康指导（如“指导患者避免伤口受压，每日补充蛋白质50g”），体现护理的延续性。二、案例分析——压疮患者的伤口记录优化案例背景患者王XX，男，72岁，因脑梗死卧床，入院时骶尾部可见3期压疮，大小4×3×1.5cm，基底80%黄色腐肉、20%红色肉芽，渗液中量、脓性，周围皮肤红肿，NRS疼痛评分5分。错误记录示例（首次评估）基本信息：王XX，男，老年，骶尾部压疮。伤口评估：骶尾部有个压疮，挺深的，有黄黑组织，流水多，疼。处理措施：清创，换了药，用了抗生素。后续观察：无。规范记录示范（首次评估）基本信息：王XX，男，72岁，床号302，住院号XXX，____10:30首次伤口评估（入院第2天）。伤口评估：部位：骶尾部（解剖定位：尾骨尖上3cm，左右髂后上棘连线中点）。大小：4cm（长，头尾向）×3cm（宽，左右向）×1.5cm（深，垂直创面），3点方向潜行1cm。形态：3期压疮，创面基底80%黄色腐肉（质软、易出血）、20%红色肉芽（颗粒状、触之易出血）；边缘内卷，周围5cm范围皮肤红肿、皮温升高；渗液中量，脓性，伴恶臭；NRS疼痛评分5分，患者诉“静卧时隐痛，翻身时刺痛”。处理措施：清创：外科清创（无菌剪刀、刮匙），清除黄色腐肉约2g，出血约2ml，予0.9%生理盐水50ml脉冲式冲洗创面。敷料：藻酸盐敷料（5×5cm）填充潜行腔隙，水胶体银离子敷料（10×10cm）覆盖创面，无菌纱布+弹力绷带适度加压固定。用药：遵医嘱予头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25givgttbid（针对创面感染），创面外用0.5%碘伏液湿敷（范围超红肿区2cm）。教育：指导家属每2小时协助翻身，使用减压床垫，每日补充鸡蛋2个、牛奶500ml。后续观察计划：____09:00换药，观察渗液量、肉芽生长及红肿变化。案例分析要点1.信息缺失的风险：错误记录未明确压疮分期、潜行情况，后续护理易误判深度；未记录疼痛细节，可能导致镇痛不足。2.描述模糊的危害：“挺深的”“流水多”等表述无法量化，不利于多班次护士交接；未记录清创量，难以评估组织坏死速度。3.规范记录的价值：三维尺寸+潜行描述为创面测量提供基准；腐肉/肉芽占比指导清创频率；疼痛评分+主观感受助力镇痛方案调整；敷料类型+固定方式明确后续操作标准。三、常见填写问题与优化建议常见问题1.时间记录混乱：如“上午换药”“下午观察”，未标注具体时间，无法追溯干预时效性。2.术语使用不规范：用“发炎”代替“感染”，“烂了”描述坏死组织，易造成理解偏差。3.主观推断代替客观记录：如“伤口应该在好转”，未用创面大小、组织类型等客观指标支撑。4.关联性缺失：仅记录局部处理，未体现全身状况（如低蛋白血症对愈合的影响）。优化建议1.标准化培训：开展“伤口评估术语库”学习，如区分“渗出”（exudate）与“分泌物”（secretion），掌握“潜行”“窦道”“坏死组织分期”等专业表述。2.模板工具化：设计结构化记录单，设置“部位解剖图”“渗液量标尺”“疼痛评分选项”等模块，减少自由书写误差。3.质控闭环管理：护士长每日抽查记录，重点核查“评估-措施-观察”的逻辑链（如渗液量增加是否调整了敷料类型），定期召开案例复盘会。4.多学科协作记录：联合营养科、康复科记录患者营养状况（如血清白蛋白32g/L）、活动能力（如Braden评分12分），为伤口愈合提供整体视角。结语护理伤