2025年老年预防跌倒护理调查问卷模板及答案

2025年老年预防跌倒护理调查问卷模板及答案一、基本信息1.您的年龄：□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80-84岁□85岁及以上2.性别：□男□女3.居住方式：□独居（独自居住）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□入住养老机构□其他________4.文化程度：□未识字□小学□初中□高中/中专□大专及以上5.日常活动能力（请根据过去1个月的实际情况选择）：（1）自行进食（包括使用餐具、取食物）：□完全独立□需部分帮助（如夹菜、递餐具）□需他人喂食（2）自行穿衣（包括扣纽扣、系鞋带）：□完全独立□需部分帮助（如穿脱困难部位）□需他人全程协助（3）自行如厕（包括穿脱裤子、使用厕纸）：□完全独立□需扶靠（如扶手）□需他人搀扶或协助（4）室内行走（从床到桌椅等短距离移动）：□完全独立□需使用助行器/拐杖□需他人搀扶（5）上下楼梯（如无电梯时）：□完全独立□需扶楼梯扶手□需他人搀扶□无法自行完成二、跌倒相关经历（过去1年内）6.您是否发生过跌倒（跌倒定义：非主动、非暴力原因导致身体意外倒在地面或更低处）？□未跌倒□1次□2次□3次及以上7.若发生过跌倒，跌倒的主要时间段是（可多选）：□清晨（5:00-8:00）□上午（8:00-12:00）□下午（12:00-18:00）□傍晚（18:00-20:00）□夜间（20:00-5:00）8.跌倒的主要场所（可多选）：□家中（卧室/客厅）□家中（卫生间/厨房）□社区道路□楼梯/台阶□公共活动场所（如公园、超市）□其他________9.跌倒时的活动状态（可多选）：□静止站立（如排队、等车）□行走中□转身/弯腰□上下楼梯□从座位/床上站起□其他________10.您认为跌倒的直接原因是（可多选）：□地面湿滑（如水渍、油渍）□地面不平整（如地毯卷起、门槛过高）□光线不足（如夜间未开灯）□衣物/鞋子不合适（如过长裤脚、拖鞋不跟脚）□携带物品遮挡视线□突发头晕/乏力□关节疼痛/肌肉无力□视力模糊（如未戴眼镜）□听力障碍未注意周围提示□服用药物后反应（如降压药、安眠药）□其他________11.跌倒后造成的后果（可多选）：□无明显损伤□皮肤擦伤/淤青□软组织挫伤□骨折（请注明部位：________）□头部撞击（是否就医：□是□否）□心理恐惧（如害怕再次跌倒）三、居家环境安全评估（请根据当前居住环境选择）12.卧室地面材质：□瓷砖/大理石（光滑）□木地板（防滑）□水泥地□地毯（厚/薄）□其他________13.卧室夜间照明：□床头有可触及的小夜灯□需起身开灯□无额外照明（仅依赖客厅/走廊灯光）14.床边是否有扶手或稳固家具（如床头柜）供起身时支撑：□有（高度合适）□有（高度过高/过低）□无15.卫生间地面：□铺防滑垫□有防滑地砖□无防滑措施（瓷砖/大理石）16.卫生间是否安装扶手（可多选）：□马桶旁（高度70-80cm）□淋浴区（墙面）□无扶手□有扶手但松动/锈蚀17.卫生间门开启方式：□向外开（方便紧急时救援）□向内开□推拉门18.厨房操作台面与地面：□台面高度适合（手肘自然下垂可触及）□台面过高/过低□地面有防滑措施（□是□否）19.家中通道（如卧室到卫生间）是否有障碍物（如电线、杂物）：□无□偶尔有（如拖鞋、小凳子）□经常有四、健康状况与跌倒风险因素20.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中（中风）后遗症□帕金森病□关节炎（如膝/髋关节）□白内障/青光眼□耳石症（眩晕症）□其他________21.目前是否规律服用以下类型药物（可多选）：□降压药（如硝苯地平）□降糖药（如二甲双胍）□镇静催眠药（如艾司唑仑）□抗焦虑/抑郁药（如舍曲林）□利尿剂（如氢氯噻嗪）□其他________22.服药后是否出现过以下不适（可多选）：□头晕□乏力□站立时血压下降（体位性低血压）□视力模糊□无明显不适23.近1个月内是否有过以下情况（可多选）：□突然头晕（持续数秒至数分钟）□行走时双腿无力（如“打软腿”）□站立不稳（需扶物）□眼前发黑（短暂性）□无上述情况24.视力情况（未矫正时）：□正常□近视/远视（已配镜）□老花眼（已配镜）□白内障（影响日常视物）□其他________25.听力情况：□正常□轻度下降（需大声说话）□中度下降（需重复提问）□重度下降（依赖看口型）26.平衡能力自我评估（请选择最符合的选项）：□单脚站立可维持5秒以上□单脚站立不足5秒□无法单脚站立□未尝试过五、预防跌倒护理认知与行为27.您是否了解“老年人跌倒是可预防的”这一说法？□完全了解□听说过但不清楚□从未听说28.您认为以下哪些是有效的预防跌倒措施（可多选）：□穿防滑鞋（如橡胶底）□避免夜间单独如厕□定期检查视力/听力□进行平衡训练（如太极拳、走直线）□减少不必要的活动□使用助行器□其他________29.您是否主动采取过以下预防措施（可多选）：□更换防滑拖鞋□在卫生间安装扶手□调整家中照明□减少夜间饮水（避免起夜）□参加社区组织的防跌倒讲座□无主动措施30.您是否使用过辅助器具（如拐杖、助行器）：□从未使用□偶尔使用（如上下楼梯）□经常使用（如日常行走）□曾使用但因不便放弃31.若未使用辅助器具，主要原因是（可多选）：□认为不需要□觉得影响形象□使用不熟练□器具不合适（如高度不对）□其他________32.您是否知道“体位性低血压”（从坐位/卧位站起时血压突然下降导致头晕）的预防方法（如缓慢起身）？□知道并实践□知道但未实践□不知道六、预防跌倒护理服务需求33.您是否希望获得以下防跌倒相关服务（可多选）：□居家环境安全评估（专业人员上门检查）□个性化防跌倒训练（如平衡、肌力锻炼指导）□用药安全指导（避免药物导致跌倒）□视力/听力免费筛查□紧急呼叫设备（如一键呼叫器）□社区防跌倒知识讲座□其他________34.若社区提供防跌倒护理服务（如上门安装扶手、定期随访），您更倾向的付费方式：□免费（政府/社区补贴）□部分自费（如补贴后支付30%）□全额自费35.您认为目前社区/养老机构在预防跌倒方面最需要改进的是（可多选）：□增加防滑设施（如楼梯扶手、防滑地砖）□加强健康宣教（如防跌倒知识普及）□提供辅助器具借用/购买渠道□建立跌倒风险评估档案□其他________36.您是否愿意参与社区组织的防跌倒互助小组（与其他老人分享经验）：□非常愿意□愿意但时间需灵活□不愿意（原因：________）答案示例（仅为模拟数据参考，实际需根据调查对象填写）基本信息：72岁女性，与配偶同住，初中文化，日常活动能力：进食独立、穿衣需部分帮助（扣后背纽扣）、如厕需扶扶手、室内行走独立、上下楼梯需扶扶手。跌倒经历：过去1年跌倒1次，发生在夜间（23:00），场所为家中卫生间，活动状态为“从马桶站起时”，直接原因：地面湿滑（洗澡后未擦干）+起身时头晕（未吃晚饭导致低血糖），后果：右膝软组织挫伤，心理恐惧（此后夜间如厕需叫醒配偶陪同）。居家环境：卧室地面为木地板（防滑），夜间有床头小夜灯，床边有床头柜可支撑；卫生间地面无防滑垫（瓷砖），马桶旁无扶手，门向内开；厨房台面高度合适，地面无防滑措施，通道无障碍物。健康状况：患有高血压（规律服用氨氯地平）、骨关节炎（双膝）；未服用镇静药或利尿剂；服药后无明显不适；近1个月有“行走时双腿无力”（上下楼梯时明显）；视力为老花眼（已配镜），听力轻度下降；平衡能力：单脚站立不足5秒。认知与行为：知道“老年人跌倒是可预防的”，认为有效措施包括“穿防滑鞋”“安装