2025心脏骤停基层诊疗指南

2025心脏骤停基层诊疗指南心脏骤停是指心脏射血功能突然终止，导致全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失的临床急症，具有高发病率和高死亡率的特点。基层医疗机构作为医疗服务的“网底”，在心脏骤停的早期识别、快速处置及转运衔接中承担关键角色。本指南基于最新循证医学证据，结合基层医疗资源特点，系统阐述心脏骤停的识别、现场急救、复苏后管理及转诊规范，旨在提升基层医务人员对心脏骤停的救治能力，降低患者死亡率和致残率。一、心脏骤停的早期识别与评估基层医务人员需掌握心脏骤停的典型临床表现及快速评估方法。心脏骤停发生前可能存在前驱症状（如胸痛、心悸、呼吸困难、乏力等），但约50%患者无明确先兆，直接以心脏骤停为首发表现。核心识别要点包括：1.意识丧失：轻拍患者双肩并大声呼唤（“喂！你怎么了？”），无反应即可判定。2.呼吸异常：观察胸腹部起伏，若无呼吸或仅存濒死叹息样呼吸（频率慢、幅度小、不规则），提示呼吸停止。3.大动脉搏动消失：成人及儿童触诊颈动脉（甲状软骨旁开2-3cm），婴儿触诊肱动脉（上臂内侧中点），10秒内未触及明确搏动即可确认。需注意与“假死状态”（如严重低血糖、中毒、癫痫持续状态）鉴别，但若无法在10秒内明确判断，应立即启动急救流程，避免因过度评估延误救治。二、基础生命支持（BLS）实施规范基层现场急救的核心是高质量心肺复苏（CPR）与早期除颤（AED使用），需严格遵循“C-A-B”流程（胸外按压-开放气道-人工呼吸）。（一）胸外按压1.体位与定位：患者需仰卧于硬质平面（如地面、硬板床），施救者跪于患者右侧或胸旁。成人及儿童按压部位为胸骨下半部（两乳头连线中点），婴儿为胸骨下1/3（乳头连线下方）。2.按压参数：成人按压深度5-6cm，儿童（1-8岁）5cm，婴儿（＜1岁）4cm；按压频率100-120次/分，按压与放松时间比1:1，确保每次按压后胸廓充分回弹，避免过度中断（中断时间＜10秒）。3.团队协作：若有2名以上施救者，每2分钟轮换按压角色（≤5秒完成交接），避免按压疲劳导致质量下降。（二）开放气道与人工呼吸1.开放气道：无颈部创伤者采用仰头抬颏法（一手压前额，另一手抬下颌）；疑有颈椎损伤者采用托颌法（双手托下颌向上提）。2.人工呼吸：使用呼吸面罩或口对口（鼻）方式，每次吹气1秒，见胸廓抬起即可（成人潮气量500-600ml，儿童及婴儿根据胸廓起伏调整）。按压与呼吸比为30:2（单人或双人施救），婴儿双人施救时可调整为15:2。（三）自动体外除颤器（AED）使用基层医疗机构及公共场所应配备AED并定期维护。操作步骤如下：1.开机并遵循语音提示；2.暴露患者胸部，擦干皮肤（避免潮湿、毛发影响电极粘贴）；3.粘贴电极片（成人：右上胸锁骨下、左下胸心尖部；婴儿：胸前-背后或左右胸）；4.AED分析心律时，确保无人接触患者；5.若提示“需要除颤”，确认无人接触后按下除颤键；6.除颤后立即继续CPR（5个循环约2分钟），随后重新分析心律。需强调：室颤（VF）或无脉性室速（VT）是除颤的唯一有效心律，AED可自动识别并提示，基层医务人员无需自行判断。三、高级生命支持（ACLS）基层实践要点基层受限于设备与药物，ACLS需聚焦关键干预措施，同时做好与上级医院的转运衔接。（一）循环支持1.静脉通路建立：优先选择上肢外周静脉（如肘正中静脉），若无法建立可采用骨内通路（儿童首选胫骨近端，成人可选肱骨近端）。2.药物应用：-肾上腺素：首剂1mg静脉推注（骨内给药剂量相同），每3-5分钟重复1次；无静脉通路时，气管内给药剂量为2-2.5mg（需稀释至10ml）。-胺碘酮：室颤/无脉性室速经2次除颤及CPR后未转复，首剂300mg静脉推注（儿童5mg/kg），可重复150mg（儿童2.5mg/kg）。-阿托品：仅用于症状性心动过缓（心率＜40次/分伴低血压、意识障碍），首剂0.5mg静脉推注，最大剂量3mg（避免小剂量导致心率进一步减慢）。（二）呼吸支持基层缺乏高级气道设备时，应维持球囊面罩通气（潮气量500-600ml，频率10-12次/分），避免过度通气（可通过观察胸廓起伏及呼气末二氧化碳监测判断）。若患者自主呼吸恢复但存在低氧血症，予鼻导管或面罩吸氧（目标SpO294-98%），避免高浓度氧（可能加重氧化损伤）。（三）特殊病因处理1.心源性心脏骤停：占成人心脏骤停的80%以上，多由急性冠脉综合征（ACS）或心律失常引起。若患者有明确冠心病史，复苏后应尽快转运至具备PCI能力的医院（黄金时间＜120分钟）。2.非心源性心脏骤停：-溺水：强调“边救边控水”，开放气道后立即开始CPR（无需刻意控水，避免延误按压）；低体温患者需持续CPR至核心体温＞32℃或确认死亡。-触电/雷击：确保施救环境安全（切断电源），患者若无意识但有呼吸，置于侧卧位密切观察；无呼吸或脉搏者立即CPR。-创伤：优先控制活动性出血（直接加压、止血带），怀疑颈椎损伤时保持轴线翻身，避免加重脊髓损伤。四、复苏后综合管理自主循环恢复（ROSC）后，患者进入复苏后综合征阶段，需重点维持器官灌注、防治多器官功能障碍（MODS）及神经功能保护。基层需完成以下核心措施：（一）循环稳定监测血压（目标收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg），若低血压（多巴胺5-20μg/kg/min或去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min）；监测中心静脉压（CVP）6-12mmHg（有条件时），指导液体复苏（避免过量导致肺水肿）。（二）呼吸管理维持SpO294-98%，避免高氧（PaO2＞300mmHg）；若自主呼吸弱或存在误吸风险，予气管插管（基层无插管条件时，尽快转运）；每日评估拔管指征（咳嗽反射、潮气量＞5ml/kg、呼吸频率＜30次/分）。（三）体温控制目标温度管理（TTM）：ROSC后24小时内维持核心体温32-36℃（首选血管内降温或体表降温毯），避免体温＞37.5℃（发热可加重脑损伤）。降温期间监测血糖（目标8-10mmol/L）、电解质（尤其血钾、血钙）及凝血功能。（四）神经功能评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估意识状态（睁眼、语言、运动反应）；观察瞳孔对光反射（双侧等大等圆，直径2-5mm，反射灵敏）；若出现去大脑强直（上肢内收、下肢伸直）或去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直），提示严重脑损伤，需尽早转运至神经重症科。（五）转运规范基层需在ROSC后6小时内（最佳2小时）转运至具备重症监护、PCI及神经康复能力的上级医院。转运前需确保：-生命体征稳定（心率60-100次/分，血压≥90/60mmHg，SpO2≥94%）；-静脉通路通畅，急救药物（肾上腺素、胺碘酮）备用；-携带病历资料（发病时间、CPR时长、用药记录、复苏后生命体征）；-与接收医院提前沟通，确保绿色通道开放。五、基层急救能力建设提升心脏骤停救治成功率的关键在于“预防-识别-救治-转运”全链条管理，基层需重点强化以下措施：1.公众急救培训：通过社区讲座、模拟演练普及“早识别、早呼救、早CPR、早除颤”四早原则，培训内容包括意识判断、胸外按压、AED使用，目标覆盖社区15%以上人口。2.急救设备配置：乡镇卫生院、社区卫生服务中心需配备AED（每机构至少1台）、急救药品（肾上腺素、胺碘酮、阿托品）、转运呼吸机及除颤仪（与上级医院共享）。3.多学科协作机制：建立基层-急诊-重症-心内科的“15分钟急救联络网”，明确转诊流程（如电话预通知、优先接诊），缩短从ROSC到高级治疗的时间。4.质量控制与反馈：每月汇总心脏骤停病例（发病率、救治成功率、转运时间），分