2025年医疗服务价格自查报告及整改措施

2025年医疗服务价格自查报告及整改措施2024年，我院严格对照《国家医疗保障局关于建立医疗服务价格动态调整机制的指导意见》（医保发〔2023〕18号）、《XX省医疗服务价格项目规范（2024年版）》等文件要求，以“全面覆盖、重点排查、立行立改”为原则，对全院医疗服务价格执行情况开展系统性自查，覆盖门诊、住院、检查检验、药品耗材等全流程收费环节，涉及2024年1月至2024年12月期间的医疗服务项目12.8万例、收费票据9.6万张、病历档案1.2万份。现将自查发现问题及整改措施报告如下：一、自查发现的主要问题（一）超标准收费问题经系统数据比对与病历抽查，发现部分科室存在未严格执行分级护理收费标准的情况。例如，2024年5月至8月，内科病房对120例二级护理患者（医嘱明确为二级护理）错误按照三级护理标准收费，涉及多收金额2.4万元。经核查，原因为护理系统与HIS收费系统参数未同步更新，护理级别变更后收费模块未自动调整，导致系统默认沿用历史收费标准。此外，康复医学科在“运动疗法”项目中，存在对单次治疗时长不足30分钟（项目规范要求≥30分钟）的患者按完整项目收费的情况，2024年累计涉及58例，多收金额0.87万元，主要原因为治疗师未严格记录实际治疗时长，收费员未核对治疗记录直接计费。（二）重复收费问题通过抽查手术类病历及收费清单，发现骨科在“四肢长骨骨折切开复位内固定术”（项目编码311000012）执行中，存在同时收取“骨折内固定装置取出术”（项目编码311000013）费用的情况。2024年共涉及15例，重复收费金额1.2万元。经分析，原因为医生在开具手术医嘱时误将内固定装置植入与取出操作合并计费，但根据《XX省医疗服务价格项目规范》，内固定装置取出术属于独立项目，仅在二次手术时收取，首次手术中已包含内固定装置置入操作，不应重复收费。（三）分解收费问题药学部在“中药特殊调配”（项目编码220400003）服务中，存在将“中药打粉”“中药蜜丸制作”等已包含在项目内涵中的子项目单独收费的情况。2024年1月至12月，共拆分收费320次，涉及金额1.6万元。问题根源在于收费人员对项目内涵理解不准确，误认为“特殊调配”仅指基础调配，未涵盖延伸服务，导致将已包含的服务内容单独计费。（四）价格优惠政策落实不到位医保科数据显示，2024年对低保患者、特困供养人员的门诊诊查费减免政策执行率仅为85%，涉及未减免费用0.92万元。具体表现为部分收费窗口未主动识别患者身份，系统未设置低保患者自动减免提示，导致136例符合条件的患者未享受减免。此外，65岁以上老年人优先挂号窗口在高峰时段（7:30-9:00）存在排队时间过长问题，部分患者被迫选择普通窗口，未实际享受优先权益。（五）高值医用耗材价格管理不规范通过核查耗材入库单、出库单及收费记录，发现心血管内科使用的“冠状动脉药物洗脱支架”存在未按“零差率”销售的情况。2024年3月至10月，共销售该类支架45个，采购均价1.2万元/个，实际收费1.26万元/个，违规加成金额2.7万元。问题原因为耗材管理系统与收费系统数据未实时同步，财务部门未按月核对耗材进销差价，导致加成未及时纠正。（六）医疗服务项目编码套用错误放射科在“胸部CT平扫”（项目编码210102003）检查中，误将部分患者的检查项目套用为“胸部CT增强扫描”（项目编码210102004），2024年涉及28例，多收金额1.12万元。经追溯，原因为医生开具检查申请时未注明“平扫”，系统默认选择“增强扫描”编码，收费员未核对检查类型直接计费。二、整改措施及落实情况针对自查发现的问题，我院成立由分管院长任组长、医保科、财务科、医务科、信息中心等部门负责人为成员的专项整改小组，制定《医疗服务价格整改任务清单》，明确责任部门、整改时限及验收标准，具体措施如下：（一）超标准收费问题整改1.数据回溯与退费：由医保科牵头，对2024年1月至12月所有护理级别收费记录进行全面筛查，锁定多收费用的120例患者，通过电话通知、现场办理等方式完成全额退费（2.4万元），并建立退费台账备查。2.系统优化：信息中心对护理系统与HIS收费系统进行接口改造，实现护理级别变更与收费标准的实时同步，新增“护理级别-收费标准”校验规则，系统自动拦截级别与收费不匹配的计费请求。3.操作规范：康复医学科制定《治疗时长记录规范》，要求治疗师使用电子手环记录患者入、离治疗室时间，系统自动计算实际时长，不足30分钟的按比例折算费用（≤15分钟不计费，15-30分钟按50%收费），收费员需核对电子记录后方可计费。（二）重复收费问题整改1.项目内涵培训：医务科组织骨科、麻醉科等重点科室开展《医疗服务价格项目规范》专题培训，邀请医保局专家解读手术项目包含内容，明确“四肢长骨骨折切开复位内固定术”已涵盖内固定装置置入操作，禁止重复收取取出术费用（仅二次手术时收取）。2.医嘱审核机制：在HIS系统中设置手术项目“互斥规则”，若医生开具“内固定术”，系统自动屏蔽“取出术”的勾选权限；同时，临床药学部每日抽查手术医嘱，对违规医嘱进行拦截并反馈至科室。3.案例警示：将15例重复收费案例制作成内部警示材料，在科室早交班、院周会上通报，要求全体医生签署《规范收费承诺书》。（三）分解收费问题整改1.项目内涵梳理：药学部联合医保科重新梳理“中药特殊调配”项目内涵，明确包含“打粉”“蜜丸制作”等延伸服务，制定《中药调配服务收费指南》，在中药房显著位置公示项目内容及收费标准。2.收费流程优化：将“中药特殊调配”费用合并计入处方总费用，取消子项目单独计费模块，收费员仅需选择“是否特殊调配”即可自动计算费用，避免人为拆分。3.专项检查：每月由药学部、医保科联合抽查中药处方50份，重点核查是否存在分解收费，2024年12月抽查合格率已达100%。（四）价格优惠政策落实整改1.身份识别系统升级：信息中心在收费系统中嵌入低保、特困人员身份校验模块，与民政部门数据库对接，患者挂号时系统自动弹出“是否享受减免”提示，收费员确认后自动减免诊查费。截至2025年1月，政策执行率已提升至99.8%。2.优先窗口优化：在门诊大厅增设2个“老年人优先综合窗口”，配备导诊员协助挂号、缴费，高峰时段增派1名志愿者维持秩序；同时，在自助机设置“老年人模式”，简化操作步骤，平均排队时间由整改前的25分钟缩短至8分钟。（五）高值耗材价格管理整改1.耗材进销存核查：财务科联合设备科对2024年1月至12月高值耗材（尤其是冠状动脉支架）的采购、入库、使用、收费数据进行全链条核对，追回违规加成2.7万元，并上缴医保基金。2.零差率销售管控：修改耗材管理系统规则，设置“采购价=销售价”强制校验，财务部门每月生成《耗材进销差价分析表》，对超过0%的差价自动预警，由审计科跟进核查。3.供应商协议修订：与耗材供应商签订补充协议，明确要求提供的采购发票需注明“零差率销售”，否则不予结算货款，从源头杜绝加成可能。（六）项目编码套用错误整改1.检查申请规范：放射科制定《影像检查申请单填写指南》，要求医生必须注明“平扫”“增强”等检查类型，未填写的申请单系统自动退回；同时，在HIS系统中设置“检查类型-项目编码”关联规则，平扫自动匹配210102003编码，增强匹配210102004编码。2.编码员培训：组织放射科、收费处编码员参加《医疗服务项目编码实务》培训，考核合格后方可上岗；引入第三方编码校验软件，对每日收费数据进行编码准确性筛查，2025年1月错误率已降至0.1%以下。三、整改成效与长效机制建设截至2025年2月，自查发现的6类23项问题已全部整改完成，累计退还患者费用8.91万元，上缴违规加成2.7万元，修订制度12项，优化系统功能21项，开展专题培训18场（覆盖1200人次）。为巩固整改成果，我院建立以下长效机制：1.制度保障：修订《医疗服务价格管理制度》，明确价格管理委员会职责（每月召开价格分析会）、科室价格管理员义务（每日自查本科室收费数据）、违规行为处罚标准（与科室绩效、个人评优挂钩）。2.信息化监管：升级HIS系统，新增“价格智能审核模块”，设置超标准、重复、分解等12类违规收费规则库，实时拦截异常计费；对接医保信息平台，实现收费数据与医保审核规则的同步更新。3.培训考核：将医疗服务价格政策纳入新员工岗前培训、医务人员继续医学教育必修内容，每季度组织一次价格知识考核，成绩低于80分者暂停收费权限。4.社会监督：在门诊大厅、官网公示医疗服务价格投诉电话（02X-XXXXXXX），设置“